張林娟

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院康復(fù)科 鄭州450053）

腦卒中是因各種因素造成的急性腦血管疾病，可引起腦神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征。早期康復(fù)治療（如熱療、運(yùn)動(dòng)功能鍛煉、物理療法等）手段的重要性雖已被認(rèn)可，但運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效卻不夠理想，尤其是腦卒中引起的神經(jīng)功能缺損及平衡能力障礙，給患者日常生活帶來嚴(yán)重負(fù)面影響。頭針根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，使用針灸對(duì)頭皮刺激區(qū)行針，以對(duì)臟腑、四肢及軀干功能進(jìn)行刺激，以促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS）屬于新興現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，具有無創(chuàng)、高效、安全等特點(diǎn)，可通過釋放磁場(chǎng)對(duì)受刺激腦皮質(zhì)中分子及原子磁態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，現(xiàn)已被廣泛用于臨床神經(jīng)康復(fù)治療中[1]。目前，兩種治療手段聯(lián)合運(yùn)用于腦卒中恢復(fù)期研究較少，基于此，本研究探討rTMS聯(lián)合頭針對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者神經(jīng)功能及平衡功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月～2020年3月收治的95例腦卒中恢復(fù)期患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例和觀察組48例。對(duì)照組男31例，女16例；年齡52～71歲，平均年齡（61.47±7.93）歲；病程30～79 d，平均病程（54.47±10.21）d；疾病類型：腦梗死33例，腦出血14例；合并糖尿病13例，高血壓17例。觀察組男33例，女15例；年齡51～72歲，平均年齡（61.53±7.87）歲；病程32～79 d，平均病程（54.51±10.24）d；疾病類型：腦梗死34例，腦出血14例；合并糖尿病10例，高血壓18例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；家屬及患者知情且簽署知情同意書；為首次發(fā)病，且病程＜90 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、語(yǔ)言障礙者；暈針者；其他原因引起的平衡功能障礙者；嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病者。

1.3 治療方法 兩組均行對(duì)癥藥物治療，如抗血小板聚集，控制血壓、血脂、血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善腦循環(huán)等。并進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，采取Bobath技術(shù)，同時(shí)行肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、平衡動(dòng)態(tài)練習(xí)（拋接球、交替負(fù)重、抓物等）、坐站位靜態(tài)平衡練習(xí)以及ADL訓(xùn)練等；并由培訓(xùn)合格的康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，保障同一患者在院期間均由同一位康復(fù)師訓(xùn)練，每次30 min，2次/d，每周5 d。共治療12周。

1.3.1 對(duì)照組 給予頭針治療，由具有針灸類或中醫(yī)專業(yè)職業(yè)資格醫(yī)師完成，取患者偏癱側(cè)對(duì)側(cè)頂顳前（后）斜線、枕下旁線、頂旁1線。具體方法：利用華佗牌（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm）針灸針，常規(guī)消毒后，將頂旁1線以及頂顳前后斜線劃分3等份，利用1.5 寸針灸針沿線依次刺入3針，使頭皮與針尖呈30°，當(dāng)針尖刺入帽狀腱膜下層（指下阻力感受減少時(shí)），將針與頭皮保持平行，隨后再刺入1.0～1.5寸，最后根據(jù)200次/min的頻率行捻轉(zhuǎn)手法，捻針時(shí)需根據(jù)患者耐受及疾病程度，然后留針30 min；同時(shí)留針時(shí)，捻轉(zhuǎn)頻率每10分鐘/次，每次3 min；頭針治療1次/d，每周5 d。保障同一患者在院期間均由同一位醫(yī)師施針操作，共治療12周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予rTMS治療，設(shè)備由Magstim公司提供的Magstim Rapid 2型rTMS治療儀，磁場(chǎng)最大輸出強(qiáng)度2.2 T，蝶形線圈直徑70 mm；囑患者取臥位，將線圈放入偏癱側(cè)第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)；強(qiáng)度設(shè)置：上肢靜息運(yùn)動(dòng)閾值水平的90%，頻率2 Hz，同時(shí)各刺激序列維持5 s后間歇25 s，共15 min；刺激期間觀察患者有無不適反應(yīng)，并詢問患者是否出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適表現(xiàn)，若出現(xiàn)后及時(shí)停止治療。rTMS治療1次/d，每次15 min，每周5 d，共治療12周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）神經(jīng)功能：應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）[3]對(duì)兩組患者治療前、治療12周后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，分值為0～42分，分值越高代表患者神經(jīng)功能越差；（2）平衡能力：應(yīng)用Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）[4]對(duì)兩組患者治療前、治療12周后坐站位靜態(tài)（動(dòng)態(tài)）平衡以及其他動(dòng)作完成情況進(jìn)行評(píng)估，共14個(gè)項(xiàng)目，分值0～56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

治療前 治療后 t P 22.34±4.71 23.37±4.64 1.074 0.286 15.53±2.72 18.41±3.41 4.556＜0.001 8.675 5.905＜0.001＜0.001組別 n觀察組對(duì)照組tP 48 47

2.2 兩組患者BBS評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組BBS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BBS評(píng)分均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者BBS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者BBS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

治療前 治療后 t P 22.57±5.92 22.51±5.87 0.050 0.961 39.43±4.57 33.87±5.84 5.174＜0.001 15.619 9.406＜0.001＜0.001組別 n觀察組對(duì)照組tP 48 47

3 討論

腦卒中屬于中老年群體多發(fā)疾病，發(fā)病過程中常損傷神經(jīng)功能，導(dǎo)致神經(jīng)功能區(qū)中樞整合、控制失衡，引發(fā)機(jī)體平衡功能失調(diào)、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙，造成軀干及四肢無法支撐外來阻力，使患者無法保持平衡，出現(xiàn)肌肉萎縮，對(duì)日常生活造成極大影響。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，多屬于本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎陰虧為本，以風(fēng)、火、瘀、痰、虛為標(biāo)，繼而出現(xiàn)血溢脈外現(xiàn)象或腦脈瘀阻現(xiàn)象，致使氣血逆亂、陰陽(yáng)失調(diào)，造成靜脈失養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎縮、偏身麻木及各種功能障礙。

頭針根據(jù)傳統(tǒng)臟腑理論，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，所有陽(yáng)經(jīng)和陰經(jīng)的經(jīng)別相合后均上行于頭部。同時(shí)根據(jù)大腦皮層功能特定區(qū)域選取對(duì)應(yīng)頭穴線，對(duì)頂顳前（后）斜線、頂旁線、枕下旁線進(jìn)行針刺激，可將患者感覺信息能力提升，作用持久，有利于改善平衡障礙；另外，頭針對(duì)頭部特定區(qū)域進(jìn)行刺激，有助于促進(jìn)腦皮質(zhì)功能恢復(fù)，繼而改善腦部缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦局部血液循環(huán)，促進(jìn)受損神經(jīng)組織恢復(fù)，使患者神經(jīng)缺損及肢體平衡功能逐漸恢復(fù)[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組BBS評(píng)分高于對(duì)照組。表明rTMS聯(lián)合頭針用于腦卒中恢復(fù)期患者治療中，能夠使患者神經(jīng)功能得到有效改善，促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。分析其原因在于，rTMS屬于神經(jīng)電刺激療法，通過高能電流、高壓對(duì)線圈內(nèi)放電，生成高強(qiáng)磁場(chǎng)，可無衰減穿透骨骼肌皮膚，誘導(dǎo)神經(jīng)組織局部發(fā)生微電流，改善腦局部血液循環(huán)，有助于促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞增長(zhǎng)，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。且rTMS能夠使機(jī)體大腦、脊髓、外周神經(jīng)組織產(chǎn)生興奮，進(jìn)一步促進(jìn)受損神經(jīng)元組織恢復(fù)，繼而對(duì)神經(jīng)功能缺損有一定治療作用。此外，rTMS還可通過對(duì)神經(jīng)突觸進(jìn)行改善，以提高大腦皮質(zhì)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而調(diào)整腦部相互作用區(qū)域血流量，有助于加速腦卒中患者再灌注損傷恢復(fù)，使神經(jīng)功能得到改善。與頭針聯(lián)合治療后，起到協(xié)同作用，作用更加廣泛，可使中樞神經(jīng)功能整合、配合協(xié)調(diào)性提高，進(jìn)一步促進(jìn)感覺功能改善，誘發(fā)患者自主運(yùn)動(dòng)，有助于改善平衡功能。

綜上所述，rTMS聯(lián)合頭針用于腦卒中恢復(fù)期，可進(jìn)一步促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善平衡功能，加速患者康復(fù)進(jìn)程。