張振南 王獻(xiàn)印 馮雪令

（河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科 濮陽(yáng)457000）

日常生活中人們常發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，受到直接暴力和間接的旋轉(zhuǎn)、傳遞及軸向暴力都可能會(huì)導(dǎo)致骨折。踝關(guān)節(jié)為下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，正常骨形態(tài)決定了下肢穩(wěn)定性，而踝關(guān)節(jié)骨折約占全身關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的3.92%[1]，其中以旋后外旋及旋前外旋Ⅲ°～Ⅳ°踝關(guān)節(jié)骨折為最嚴(yán)重的骨折，導(dǎo)致患者患處屈伸受限、僵直腫痛、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損，甚至產(chǎn)生并發(fā)癥。采取針對(duì)性手術(shù)治療不可避免，但術(shù)后幫助患者盡快愈合骨傷、恢復(fù)肢體功能、防止并發(fā)癥、減輕痛苦成為骨科臨床研究重點(diǎn)。隨著現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展，越來(lái)越多的中醫(yī)藥技術(shù)得以應(yīng)用于臨床，本研究旨在探討旋后外旋及旋前外旋Ⅲ°～Ⅳ°踝關(guān)節(jié)骨折患者在行切開(kāi)復(fù)位手術(shù)后輔以活血止痛散熏洗的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2019年1月診斷為旋后外旋及旋前外旋Ⅲ°～Ⅳ°踝關(guān)節(jié)骨折患者60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男13例，女17例；年齡22～60歲，平均（42.24±3.01）歲。對(duì)照組男16例，女14例；年齡20～58歲，平均（41.28±3.51）歲。兩組年齡、性別等基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于研究（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《外科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)腫痛、皮下有淤青、不敢活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、不能行走，檢查踝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)畸形、內(nèi)外踝有明顯壓痛、有骨擦音；踝關(guān)節(jié)部位有外傷史；影像學(xué)檢查顯示，內(nèi)外后踝骨皮質(zhì)不連續(xù)、踝關(guān)節(jié)有間隙改變、骨折移位現(xiàn)象[2]。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后能堅(jiān)持中藥熏洗者；（2）傷后2周以內(nèi)的閉合性骨折；（3）均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；（4）無(wú)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）精神類疾病或處于妊娠及哺乳期；（3）手術(shù)前后出現(xiàn)軟組織壞死；（4）無(wú)法配合治療；（5）手術(shù)后切口感染或延遲愈合；（6）合并有嚴(yán)重凝血功能障礙、肝功能異常、腎小球破壞等疾病，體質(zhì)差。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療未結(jié)束時(shí)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 治療方法 兩組均進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位克氏釘內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)前遵醫(yī)完成影像學(xué)檢查，明確骨折情況，以后踝、外踝、內(nèi)踝順序完成骨折復(fù)位固定。對(duì)照組術(shù)后給予功能康復(fù)處理，觀察組在對(duì)照組功能康復(fù)處理基礎(chǔ)上配合活血止痛散熏洗進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療?；钛雇瓷⒔M方：透骨草30 g、當(dāng)歸15 g、姜黃15 g、紅花15 g、蘇木15 g、乳香6 g、威靈仙15 g、白芷15 g、川椒9 g、羌活15 g、川牛膝15 g、五加皮15 g、土茯苓15 g、川楝子15 g。術(shù)后第5～8天使用熏洗劑，方法如下：活血止痛散1包倒至陶瓷砂鍋或瓦罐，加水沒(méi)過(guò)藥面3 cm左右，浸泡10 min后大火煎煮，沸騰后轉(zhuǎn)小火保持微沸狀態(tài)再煎20 min；將藥液倒入智能泡腳木桶中，先以熱汽熏蒸骨折患部，待藥液溫度適宜時(shí)再入藥液浸泡患足，浸泡時(shí)適度活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；溫度稍涼時(shí)可加溫藥液繼續(xù)浸泡。每天1包藥，浸泡2次，早晚各60 min，15 d為一個(gè)療程。兩組術(shù)后均進(jìn)行系統(tǒng)化功能鍛煉，隨訪30 d。

1.5 觀察指標(biāo) （1）評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)后5 d、干預(yù)后15 d的疼痛評(píng)分，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scales,VAS）評(píng)分，無(wú)痛（0分）～最劇烈的疼痛（10分），取靜止和活動(dòng)VAS評(píng)分相加后的平均值為平均分。（2）測(cè)量患肢周徑，于干預(yù)后5 d、干預(yù)后15 d的計(jì)算腫脹消退率[3]，計(jì)算公式：[（用藥前內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)之間的周徑－用藥后內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)之間的周徑）/（用藥前內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)之間的周徑－健側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)之間的周徑）]×100%。（3）于干預(yù)前及干預(yù)后15 d、30 d采用國(guó)際公認(rèn)AOFAS踝-足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)癥狀體征進(jìn)行評(píng)分：疼痛（0～40分）、肢體腫脹（0～10分），后足內(nèi)外翻活動(dòng)（0～8分），背伸趾屈活動(dòng)（0～8分），反常步態(tài)（0～8分），地面步行（0～8分），街區(qū)最大步行距離（0～8分），行走能力支撐情況（0～10分）[4]。（4）對(duì)比兩組治愈、顯效、無(wú)效的療效情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：干預(yù)5 d后患者患處疼痛感消失，腫脹消除，干預(yù)30 d患處基本或完全無(wú)明顯疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得以適度恢復(fù)；顯效：干預(yù)5 d后劇烈疼痛感有所降低，腫脹開(kāi)始消除；無(wú)效：干預(yù)5 d后劇烈疼痛感無(wú)改變，腫脹無(wú)消除，關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均錄入SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，疼痛積分、腫脹消退率、癥狀體征評(píng)分等指標(biāo)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；治療效果為等級(jí)資料，采用Ridit分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較 干預(yù)前及干預(yù)后15 d，兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后5 d，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后5 d 干預(yù)后15 d觀察組對(duì)照組30 30 tP 6.31±1.00 6.19±1.06 0.451 0.654 4.32±1.10 4.94±1.23 2.056 0.044 2.88±0.57 2.84±0.86 0.212 0.833

2.2 兩組不同時(shí)間段腫脹消退率比較 干預(yù)后15 d，兩組患肢腫脹消退率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后5 d，觀察組腫脹消退率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間段腫脹消退率比較（%，±s）

表2 兩組不同時(shí)間段腫脹消退率比較（%，±s）

組別 n 干預(yù)后5 d 干預(yù)后15 d觀察組對(duì)照組30 30 tP 53.46±2.50 42.00±3.30 15.161 0.000 96.42±0.61 96.25±0.35 1.324 0.191

2.3 兩組不同時(shí)間段癥狀體征評(píng)分比較 干預(yù)前及干預(yù)后15 d，兩組癥狀體征評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后5 d，觀察組癥狀體征評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間段癥狀體征評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組不同時(shí)間段癥狀體征評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后5 d 干預(yù)后15 d觀察組對(duì)照組30 30 tP 56.34±5.47 55.96±4.29 0.299 0.766 73.64±8.51 68.45±9.05 2.288 0.026 86.31±7.55 88.65±8.61 1.119 0.268

2.4 兩組治療療效比較 干預(yù)后，觀察組治療療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療療效比較[例（%）]

3 討論

因外力作用方向、大小、傷時(shí)肢體姿勢(shì)等不同，踝關(guān)節(jié)骨折的具體情況不同。為避免誤診漏診，治療前根據(jù)Lauge Hansen法對(duì)骨折進(jìn)行分型很重要，充分了解受傷機(jī)制、骨折狀況及韌帶損傷情況，為手術(shù)前的計(jì)劃及手術(shù)成功提供有力幫助[5]。

本研究采用在俯臥下切開(kāi)復(fù)位克氏釘固定踝關(guān)節(jié)骨折端，此法能夠在直視下達(dá)到解剖復(fù)位骨折，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)復(fù)位關(guān)系，但在術(shù)中拉開(kāi)骨折塊等行為對(duì)患者仍造成較大的損害，因此術(shù)后患肢嚴(yán)重疼痛、腫脹，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、韌帶組織粘連等現(xiàn)象，影響患者康復(fù)信心及執(zhí)行力度，可采用中藥配合治療促進(jìn)患肢的整體康復(fù)。

中醫(yī)理論認(rèn)為，筋傷骨斷，輕則震蕩?kù)o脈，使經(jīng)氣逆亂，氣結(jié)不散；重則損傷血脈，惡血留滯，擁塞脈道，氣血不得暢流，氣血津液濡養(yǎng)肌肉筋骨衰弱。又因功能障礙、慢性疼痛影響，外邪入侵，久則致肌萎筋縮，骨關(guān)節(jié)凝滯粘連，活動(dòng)不利[6]，常以破瘀、活血、補(bǔ)血、溫通、清涼、行氣、補(bǔ)氣、治兼病八法為治療基礎(chǔ)。本研究所選活血止痛散熏洗劑出自中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)藥方，在輔助骨折復(fù)位切開(kāi)術(shù)后康復(fù)起到溫經(jīng)散寒、舒筋活血，散瘀消腫，解毒止痛等功效[7]。藥方中當(dāng)歸補(bǔ)血，姜黃行氣，紅花祛瘀，蘇木療傷，乳香消腫生肌，威靈仙消骨鯁，白芷祛燥排膿，川椒溫中止癢，羌活祛風(fēng)勝濕，川牛膝祛瘀利濕，五加皮補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，土茯苓疏利關(guān)節(jié)，川楝子通絡(luò)；上述中藥輔助辛溫的透骨草，入肺肝二經(jīng)，借助辛散溫通入肝經(jīng)血分，常用于治療跌打損傷，可解表散寒、利水消腫、祛風(fēng)除濕、行氣活血散瘀、通絡(luò)止痛，達(dá)到抗血小板聚集、抗血栓形成、擴(kuò)張血管、抗炎消腫、鎮(zhèn)痛的作用。熏洗在中醫(yī)里最早以“煎水洗”形式出現(xiàn)[8]，可包含熱療、藥療雙重效果，中藥熬煮后的熱蒸汽促使局部皮膚血流加速、代謝加快、毛孔擴(kuò)張，藥物中有效成分能更好地經(jīng)皮吸收至血液及經(jīng)絡(luò)，減輕手術(shù)部位水腫、疼痛，增加局部供血、改善肌肉攣縮[9]。因此本研究中觀察組在術(shù)后疼痛改善、腫脹消退等方面優(yōu)于對(duì)照組。至于部分時(shí)間段、部分指標(biāo)比較結(jié)果相當(dāng)，分析原因可能與樣本量、手術(shù)時(shí)間等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨著術(shù)后時(shí)間的進(jìn)展，兩組患者疼痛均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)、患肢腫脹出現(xiàn)不同程度消退、相關(guān)癥狀體征評(píng)分逐漸上升，患者患肢功能整體上呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)；但組間比較結(jié)果顯示觀察組改善程度明顯大于對(duì)照組，相關(guān)功能恢復(fù)更好；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，治療效果良好。

綜上所述，活血止痛散對(duì)踝骨折術(shù)后出現(xiàn)的腫脹、疼痛、活動(dòng)不利以至凝滯粘連等情況具有活血止痛、舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、散瘀消腫的功效，用以輔助切開(kāi)復(fù)位旋后外旋及旋前外旋Ⅲ°～Ⅳ°踝關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后康復(fù)效果顯著，再借助適當(dāng)?shù)男g(shù)后功能恢復(fù)鍛煉能幫助患者高效恢復(fù)健康。