楊宇航

（河南省欒川縣人民醫(yī)院骨科 欒川471500）

股骨中下段骨折多為高能量創(chuàng)傷性骨折，以粉碎性骨折為主，局部創(chuàng)傷嚴重，由于靠近膝關(guān)節(jié)多累及關(guān)節(jié)面，造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，創(chuàng)傷較大，治療難度大，其干預(yù)措施是臨床爭議焦點。股骨加壓鋼板內(nèi)固定是臨床干預(yù)常用方案，手術(shù)效果得到認可，但由于手術(shù)切口較大、術(shù)中需剝離較多軟組織，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍嚴重粘連，且固定強度缺乏，不利于術(shù)后進行功能鍛煉。盡早下床進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著重要作用，因此，選擇安全、有效、合理的手術(shù)方案對促進患者術(shù)后康復(fù)意義重大。逆行交鎖髓內(nèi)釘固定具有較強固定力，無需外固定即可保證可靠固定強度，術(shù)后3 d即可進行患肢膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有助于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。為進一步分析逆行交鎖髓內(nèi)釘固定的效果及安全性，本研究選取我院股骨中下段骨折患者分組對比，為臨床干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年2月～2020年3月收治的股骨中下段骨折患者105例，其中51例行股骨加壓鋼板內(nèi)固定為對照組，另54例行逆行交鎖髓內(nèi)釘固定為試驗組。對照組男29例，女22例；年齡24～53歲，平均（38.55±6.89）歲；開放性骨折18例，閉合性骨折33例；節(jié)段性骨折30例，粉碎性骨折21例。試驗組男30例，女24例；年齡23～55歲，平均（39.03±7.05）歲；開放性骨折19例，閉合性骨折35例；節(jié)段性骨折32例，粉碎性骨折22例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準（1）納入標準：經(jīng)X線檢查確診為股骨中下段骨折；骨折至入院時間＜3 d；患者知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：凝血功能異常；存在麻醉、手術(shù)禁忌證；合并肝腎功能障礙、嚴重心血管疾??；股骨畸形。

1.3 手術(shù)方法 兩組入院后常規(guī)給予清創(chuàng)、閉合傷口、骨牽引等干預(yù)。

1.3.1 對照組 行股骨加壓鋼板內(nèi)固定。連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)骨折情況、患者耐受程度選擇大腿前外側(cè)或外側(cè)作切口，分離股外側(cè)與髂脛束肌腱間隙，并向后前外髂脛束，分離二頭肌與股外側(cè)肌進入，牽引股中間肌、骨外側(cè)肌至內(nèi)上方，顯露骨折端，以合適加壓鋼板于股骨外側(cè)進行螺釘固定。

1.3.2 試驗組 行逆行交鎖髓內(nèi)釘固定。連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)消毒鋪巾，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，取仰臥位，大腿根部扎止血帶，于髕腱前正中作4～5 cm切口，垂直切開，向兩側(cè)牽拉髕腱，暴露髁間窩，選擇髁間窩正中后交叉韌帶前約2 mm作為擴髓點，開口并置入導(dǎo)針，復(fù)位骨折后進行擴髓，注意對髕韌帶進行保護；髁間窩逆行插入髓內(nèi)釘，關(guān)節(jié)面下5 mm埋入骨折釘尾，股骨近端螺釘2枚先鎖，導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，回敲髓內(nèi)釘對骨折端加壓，避免斷端不良活動，再鎖股骨遠端螺釘；若骨缺損較大，可選擇自體髂骨植骨；關(guān)節(jié)腔沖洗，止血，確定骨折端穩(wěn)定，縫合。

1.4 觀察指標（1）統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量。（2）以膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評估手術(shù)效果，膝關(guān)節(jié)功能采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）進行評估，最高分值100分，分為優(yōu)（＞85分）、良（65～85分）、中（35～64分）、差（＜35分）4個等級，統(tǒng)計優(yōu)良率。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d疼痛程度，以視覺模擬評估法（VAS）進行評估，最高分值10分，分值越高表明疼痛程度越重。（4）統(tǒng)計兩組術(shù)后畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，檢驗標準α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比 試驗組術(shù)中出血量較對照組少（P＜0.05）。兩組手術(shù)時間、住院時間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 術(shù)中出血量（ml）試驗組對照組54 51 tP 72.54±11.39 69.81±12.23 1.184 0.239 14.55±2.69 15.12±2.76 1.072 0.286 316.93±29.37 408.66±34.19 14.773＜0.001

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比 試驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.44%高于對照組80.39%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比[例（%）]

2.3 兩組疼痛程度對比 術(shù)后1 d、術(shù)后3 d試驗組VAS評分較對照組低（P＜0.05）。術(shù)后7 d試驗組VAS評分較對照組低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛程度對比（分，±s）

表3 兩組疼痛程度對比（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d試驗組對照組54 51 tP 7.52±1.05 7.37±0.97 0.759 0.450 5.35±0.86 6.19±0.92 4.836＜0.001 4.16±0.78 4.99±0.85 5.217＜0.001 3.06±0.84 3.39±0.93 1.910 0.059

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 試驗組術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合1例，骨不連1例；對照組出現(xiàn)畸形愈合1例，骨不連2例，膝關(guān)節(jié)功能障礙6例。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%（2/54）低于對照組的17.65%（9/51）（χ2＝5.437，P＝0.020）。

3 討論

股骨是人體最長的管狀骨，也是重要負重骨，股骨下段是骨折高發(fā)部位，以粉碎性骨折、不穩(wěn)定型骨折為主，多為直接暴力所致，創(chuàng)傷較嚴重，若干預(yù)不及時，可導(dǎo)致骨折愈合延遲、血管神經(jīng)損傷、骨不連、感染等相關(guān)并發(fā)癥，影響患者肢體功能[2]。股骨加壓鋼板內(nèi)固定是既往治療股骨中下段骨折的常用方案，操作較為簡單，但其局限性在于偏心固定難以擁有足夠固定強度，術(shù)后恢復(fù)較慢，無法及早進行功能鍛煉，不利于骨折恢復(fù)。同時股骨加壓鋼板內(nèi)固定需剝離較多軟組織，術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連，膝關(guān)節(jié)功能易受影響[3]。因此，探究合理、安全的手術(shù)方案以促進患者膝關(guān)節(jié)功能改善具有重要臨床意義。

逆行交鎖髓內(nèi)釘固定采用股骨髁間窩技術(shù)，近年來手術(shù)指征應(yīng)用范圍有所擴大，該固定方式為軸心固定，選擇股骨中軸線進行固定具有應(yīng)力遮擋作用小、應(yīng)力分布均勻、符合生物力學(xué)原則等優(yōu)勢[4～5]。逆行交鎖髓內(nèi)釘固定選擇從髕骨下作切口，對膝關(guān)節(jié)影響較小，術(shù)后不易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、粘連等癥狀[6]。本研究中術(shù)后1 d、術(shù)后3 d試驗組VAS評分較對照組低（P＜0.05），術(shù)后7 d試驗組VAS評分較對照組低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后疼痛程度低。同時逆行交鎖髓內(nèi)釘固定選擇從膝關(guān)節(jié)逆向插入，可有效穩(wěn)定股骨狹窄部位骨折，降低對骨膜損傷，創(chuàng)傷小，有助于術(shù)后恢復(fù)[7]。本研究中試驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），說明逆行交鎖髓內(nèi)釘固定有助于改善患者膝關(guān)節(jié)功能。另外，試驗組術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），表明逆行交鎖髓內(nèi)釘固定在術(shù)中出血量、手術(shù)安全性等方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，逆行交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨中下段骨折具有較高價值，可減少術(shù)中出血量，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后疼痛程度，安全性高。