崔卓越 魏海濱

（北京市順義區(qū)婦幼保健院 北京101300）

盡管近年來醫(yī)療水平不斷提高，手術(shù)技術(shù)與麻醉管理也在不斷改進(jìn)，但是由于老年患者各臟器功能已逐漸退化，生理與病理變化往往對(duì)麻醉的藥代動(dòng)力學(xué)以及藥效學(xué)產(chǎn)生影響，使得患者對(duì)麻醉與手術(shù)的耐受性變差，大大增加了手術(shù)難度，提高了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。蘇醒期躁動(dòng)以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙已經(jīng)成為當(dāng)前麻醉領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。蘇醒期躁動(dòng)反應(yīng)可增加患者術(shù)后傷口撕裂、引流管脫落以及循環(huán)不穩(wěn)定等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者還可能發(fā)生心腦血管意外，威脅患者安全。認(rèn)知功能障礙是老年手術(shù)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，若不及時(shí)給予治療，可進(jìn)一步發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，給患者、家庭以及社會(huì)都帶來了沉重負(fù)擔(dān)[2]。本研究探討右美托咪定對(duì)老年手術(shù)患者麻醉蘇醒期及術(shù)后認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年4月行手術(shù)治療的老年患者80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡60～78歲，平均（69.41±2.19）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)17例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡60～79歲，平均（69.47±2.15）歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)15例。兩組一般資料（性別、年齡、ASA分級(jí)）均衡可比，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；存在手術(shù)指征，同意接受手術(shù)治療；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并老年癡呆、精神異常、嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤者；長(zhǎng)期吸煙、酗酒者。

1.2 麻醉方法 入室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓、心電圖及血氧飽和度等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧去氮3 min后，靜脈注射丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20163405）2.0 mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）0.3μg/kg及苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20183355）0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚120μg/（kg·min）微量泵泵注，苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h），舒芬太尼0.2μg/kg按需靜脈注射。苯磺順阿曲庫銨、丙泊酚分別于手術(shù)結(jié)束前20 min、10 min停用。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前予以右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20143195）負(fù)荷量1 μg/kg（20 min輸注完畢），隨后以0.5μg/（kg·h）的速率維持，手術(shù)結(jié)束前20 min停藥。對(duì)照組患者則在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)給予等容量生理鹽水輸注。待患者恢復(fù)自主呼吸，意識(shí)清醒后將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)（1）蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分：分別于拔管后5 min、15 min以Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，共7分，分?jǐn)?shù)越高躁動(dòng)越嚴(yán)重。（2）于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢及術(shù)后12 h采集頸內(nèi)靜脈血樣，測(cè)定兩組血清S-100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度。（3）術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d晚上6點(diǎn)～8點(diǎn)使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能狀態(tài)，若術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前下降≥2分即表示發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較 觀察組拔管后5 min、15 min蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 拔管后5 min 拔管后15 min對(duì)照組觀察組40 40 tP 2.36±0.87 1.92±0.90 2.22＜0.05 1.69±0.63 1.22±0.36 4.10＜0.05

2.2 兩組血清S-100β蛋白和NSE濃度比較 對(duì)照組和觀察組麻醉誘導(dǎo)相比較，兩組術(shù)畢及術(shù)后12 h的血清S-100β蛋白和NSE濃度升高，但觀察組術(shù)畢及術(shù)后12 h血清S-100β蛋白和NSE濃度均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清S-100β蛋白和NSE濃度比較（μg/L，±s）

表2 兩組血清S-100β蛋白和NSE濃度比較（μg/L，±s）

NSE濃度麻醉誘導(dǎo)前 術(shù)畢 術(shù)后12 h對(duì)照組觀察組組別 n S-100β蛋白麻醉誘導(dǎo)前 術(shù)畢 術(shù)后12 h 40 40 tP 0.17±0.16 0.16±0.15 0.29 0.77 0.82±0.32 0.48±0.33 4.68＜0.05 0.63±0.31 0.30±0.20 5.66＜0.05 6.23±2.61 6.18±2.63 0.09 0.93 14.63±3.69 10.16±3.86 5.29＜0.05 11.87±3.57 8.69±2.74 4.47＜0.05

2.3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 術(shù)后1 d、3 d，觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)，社會(huì)人口老齡化程度不斷加劇，老年手術(shù)患者的數(shù)量也在逐年增加，老年患者術(shù)后蘇醒與認(rèn)知功能情況也已經(jīng)得到越來越多麻醉醫(yī)師的重視。麻醉蘇醒期躁動(dòng)較為常見，大多發(fā)生于拔管后15 min，是一種可逆性神志紊亂現(xiàn)象，患者常常因躁動(dòng)而表現(xiàn)出肢體的不自主扭動(dòng)以及強(qiáng)烈激動(dòng)的情緒，容易導(dǎo)致心率增快、血壓升高等，同時(shí)強(qiáng)烈的無意識(shí)肢體動(dòng)作可造成氣管導(dǎo)管脫落等，對(duì)患者機(jī)體造成較大的損害，若老年患者合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，其心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高[3]。采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物是臨床降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的常見措施，但是易導(dǎo)致蘇醒延遲、呼吸抑制，對(duì)老年患者而言，也極易使其術(shù)后認(rèn)知功能受到影響。術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，主要表現(xiàn)注意力不集中、記憶與表達(dá)能力降低等等，手術(shù)、麻醉等對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響均可能造成患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

右美托咪定是一種具有高選擇性和強(qiáng)效性特點(diǎn)以及半衰期短、利于喚醒優(yōu)點(diǎn)的新型α2受體激動(dòng)劑，其與腦干藍(lán)斑核的α2受體相結(jié)合能夠發(fā)揮出良好的接近于生理睡眠的鎮(zhèn)靜效果[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管后5 min、15 min蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相一致。說明對(duì)于老年手術(shù)患者而言，右美托咪定有利于蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的降低?？紤]是右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)能夠有效改善對(duì)拔管時(shí)刺激的耐受，使得疼痛減輕，而不良刺激、疼痛正是誘發(fā)以及加重蘇醒期躁動(dòng)的常見原因。

S100β蛋白能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞功能，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受損時(shí)，其血清中的含量會(huì)明顯增加，因此其水平升高可提示腦損傷，對(duì)認(rèn)知功能損害判斷有著重要作用[5]。NSE是一種敏感性、特異性較高的腦損傷指標(biāo)，其濃度與腦損傷程度密切相關(guān)。本研究中兩組術(shù)畢及術(shù)后12 h血清S-100β蛋白、NSE濃度均較麻醉誘導(dǎo)前升高，提示患者發(fā)生繼發(fā)性腦損傷，但與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)畢及術(shù)后12 h血清S-100β蛋白和NSE濃度均明顯更低（P＜0.05），說明右美托咪定有利于患者腦損傷程度的減輕。此外，術(shù)后1 d、3 d，兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異顯著，觀察組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了右美托咪定有利于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的降低。考慮原因是右美托咪定能夠作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素能受體，減少受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酸釋放，進(jìn)而減少腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用；同時(shí)右美托咪定還能夠促進(jìn)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)元的存活，減輕神經(jīng)元細(xì)胞的損傷，發(fā)揮腦保護(hù)的作用。綜上所述，右美托咪定用于老年手術(shù)患者，可有效降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。