余永晟 李俊諭 林茂 張俊文 徐金戈

（廣東省廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 廣州511300）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療腎結(jié)石常用微創(chuàng)手術(shù)方式，通過(guò)在患者腰部取長(zhǎng)約0.5 cm 切口，在建立取石通道后置入腎鏡，通過(guò)超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)擊碎腎內(nèi)結(jié)石并取出。該術(shù)式具有較高結(jié)石取凈率，且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，患者可在短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，但術(shù)后出血無(wú)法避免[1]。目前，PCNL 后出血治療的方法主要為栓塞止血，其通過(guò)將填塞物置于動(dòng)靜脈內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)，阻塞出血血管以達(dá)到止血目的，但栓塞止血治療可能造成動(dòng)脈穿刺出血或腎功能受損等并發(fā)癥的發(fā)生，威脅患者的預(yù)后，影響患者生活質(zhì)量[2～3]。因此，對(duì) PCNL 后出血患者是否選擇栓塞止血治療的影響因素進(jìn)行分析，對(duì)改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。本研究分析PCNL 后出血患者選擇栓塞止血治療的影響因素，以期為臨床術(shù)后選擇正確止血方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性分析，將2017年6 月～2019 年12 月我院收治的PCNL 后出血接受常規(guī)保守治療患者31 例納入常規(guī)保守組，另將同期PCNL 后出血接受栓塞止血治療患者31 例納入栓塞止血組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均經(jīng)CT、B 超診斷為腎結(jié)石；未在圍術(shù)期服用過(guò)抗凝藥物治療；病歷資料的抽取及閱讀獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神功能障礙者；心、肝、腎等臟器受損者；凝血功能障礙者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 協(xié)助患者取截石位，于全麻下進(jìn)行手術(shù)。輸尿管鏡直視下，在患者患側(cè)輸尿管逆行將輸尿管導(dǎo)管置入，將患者更改為俯臥位后經(jīng)導(dǎo)管將生理鹽水注入并建立人工腎積水。超聲引導(dǎo)下穿刺，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘置入后取約1 cm 切口，將穿刺針鞘退出。采用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲將通道擴(kuò)張至18F～20F，并建立取石通道。采用超聲碎石機(jī)碎石，完成后留置腎造瘺管，于術(shù)后4～14 d 內(nèi)行腹部X 線檢查，若提示結(jié)石殘留量少則將腎造瘺管拔除。

1.2.2 止血方法 保守治療組：接受保守治療出血，主要包括采用止血藥物、夾閉腎造瘺管，保證患者充分休息及正常補(bǔ)液。密切監(jiān)測(cè)患者尿管及腎造瘺管引流情況。栓塞止血組：行栓塞止血治療，局麻后經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，于腎動(dòng)脈造影下確定出血部位后使用超微導(dǎo)管進(jìn)入出血血管，根據(jù)情況選擇彈簧栓進(jìn)行栓塞止血，治療結(jié)束后于腎動(dòng)脈造影下再次確認(rèn)出血情況是否被控制。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組一般資料性別（男、女），年齡（≥60 歲、＜60 歲），手術(shù)時(shí)間（≥90 min，＜90 min）， 腎 功 能 （血 肌 酐 ＞133 μmol/L，≤133 μmol/L），記錄相關(guān)手術(shù)史、通道數(shù)量、結(jié)石類(lèi)型、是否輸血。比較兩組上述資料差異性，找出PCNL 后出血行栓塞止血治療的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響PCNL 后出血行栓塞止血治療的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，PCNL 后出血患者選擇栓塞止血治療不受性別、年齡影響（P＞0.05），但可能受手術(shù)時(shí)間、腎功能異常、是否輸血影響（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 影響PCNL 后出血行栓塞止血治療的單因素分析[例（%）]

2.2 影響PCNL 后出血行栓塞止血治療的多因素分析 將表1 中比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值。見(jiàn)表2。將術(shù)后出血是否行栓塞止血治療作為因變量（1=栓塞治療，0=保守治療），非條件logistic 回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間＞90 min、腎功能異常、輸血均是影響PCNL 后出血行栓塞止血治療的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 影響PCNL 后出血行栓塞止血治療的多因素分析

3 討論

近年來(lái)，PCNL 因具微創(chuàng)、清石率高等特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患者生存質(zhì)量造成較大困擾[4]。其中術(shù)后出血雖發(fā)生率較低，但其作為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可威脅患者生命安全。栓塞治療作為目前治療PCNL 后出血的首選方案，具有高效、止血快優(yōu)勢(shì)，但其作為有創(chuàng)治療方法可能會(huì)引起患者異位栓塞、腎功能減退等并發(fā)癥，加重病情[5]。因此，對(duì)PCNL 后是否行栓塞止血治療的因素進(jìn)行分析對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。

本研究針對(duì)影響PCNL 后出血行栓塞止血治療的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間≥90 min、腎功能異常、輸血均是影響PCNL 后出血需行栓塞止血治療的危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)主要是由于術(shù)中受到取石難度的干擾，導(dǎo)致術(shù)者在操作過(guò)程中對(duì)血管造成損傷從而引發(fā)大量出血，而常規(guī)保守止血主要以藥物治療為主，起效慢，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)快速止血，故需選擇栓塞止血治療，以達(dá)到快速止血目的[6]。腎功能異?；颊邫C(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性相對(duì)較差，且會(huì)伴有血管通透性增加情況，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生出血，給予常規(guī)止血治療效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期。而栓塞止血治療具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，且能夠最大程度保留患者腎組織及腎功能。此外，腎功能異常患者可能多合并基礎(chǔ)腎損傷，而保守藥物治療及夾閉腎造瘺管均在一定程度上增加了腎臟負(fù)擔(dān)，因此針對(duì)腎功能異?；颊叨噙x擇栓塞止血[7]。術(shù)中需要輸血患者出血量較多，且PCNL 后出血，可能存在大量出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物保守治療可能無(wú)法維持患者的生命體征與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而栓塞止血治療定位精準(zhǔn)，止血效果顯著，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，故在治療過(guò)程中可選擇栓塞止血治療及時(shí)進(jìn)行止血[8]。但本研究納入的樣本數(shù)量較少，因此本次研結(jié)果的可信度還需在未來(lái)開(kāi)展大樣本研究加以證實(shí)。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間≥90 min、腎功能異常、輸血均是影響PCNL 后出血需行栓塞止血治療的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)根據(jù)上述高危因素考慮是否行栓塞止血治療。