張高峰 張鴿

（河南省南陽南石醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 南陽473065）

膝關(guān)節(jié)半月板損傷為臨床常見的退變性損傷和運(yùn)動(dòng)性損傷，老年患者以退變性損傷為主，中青年患者以運(yùn)動(dòng)性損傷為主，臨床特征為膝關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)周圍疼痛、腿打軟以及因半月板破裂導(dǎo)致的絞鎖現(xiàn)象，患者急性期可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腫脹、疼痛、積液，慢性期可因疼痛導(dǎo)致跛行[1～2]。關(guān)節(jié)鏡具有手術(shù)視野好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在半月板早期診斷與治療中應(yīng)用廣泛，且對(duì)于慢性期保守治療不佳者可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療[3]。但關(guān)節(jié)鏡下術(shù)式多樣，本研究旨在比較分析關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)與切除術(shù)在膝關(guān)節(jié)半月板損傷治療中的療效，為臨床治療方案的制定提供一定的參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年3 月收治的86 例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方式不同分為修復(fù)組和切除組，每組43 例。修復(fù)組男 20 例，女 23 例；年齡 55～70 歲，平均年齡（61.59±3.14）歲；病程 3～9 年，平均病程（6.45±0.91）年；病變部位：左側(cè)膝關(guān)節(jié)27 例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)16 例。切除組男 17 例，女 26 例；年齡 51～73 歲，平均年齡（62.04±3.68）歲；病程 4～10 年，平均病程（6.83±0.55）年；病變部位：左側(cè)膝關(guān)節(jié) 27 例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)16 例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院X 線、CT 等影像學(xué)檢查結(jié)合膝關(guān)節(jié)癥狀確診；符合膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)指征；患者及家屬均知情同意；為單側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷；為退變性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；存在手術(shù)禁忌證及其他原因?qū)е虏荒苣褪苁中g(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 修復(fù)組 行關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)治療。行硬膜外麻醉，患者取平臥位，止血帶于大腿根部加壓阻止血流。于膝前髕韌帶兩側(cè)旁作0.5 cm 切口，于兩側(cè)切口插入30°關(guān)節(jié)鏡以及操作器械，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查，觀察半月板損傷程度、關(guān)節(jié)周圍組織粘連等情況，隨后進(jìn)行半月板損傷緣銼修，在半月板導(dǎo)向管引導(dǎo)下經(jīng)半月板裂傷部位內(nèi)側(cè)呈20°左右進(jìn)針，采用人工合成聚甘醇碳酸可吸收線進(jìn)行縫合修復(fù)，根據(jù)損傷范圍確定縫合范圍和針數(shù)，結(jié)束后于縫合線下方皮膚作一0.5 cm 切口將縫線拉至切口處，分別打結(jié)。術(shù)后指導(dǎo)患者取屈膝20°位，給予膝支具固定，常規(guī)抗感染處理，并指導(dǎo)循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，由踝泵鍛煉、肌肉收縮到床邊活動(dòng)、關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉、負(fù)荷鍛煉等。

1.3.2 切除組 行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除治療。麻醉方式、體位、手術(shù)入路等同修復(fù)組，關(guān)節(jié)鏡置入后首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查，根據(jù)損傷范圍、程度確定進(jìn)行整塊切除或部分咬除。需整塊切除者采用鉤刀于手術(shù)范圍內(nèi)自后向前鉤開半月板，同時(shí)將半月板剪向前后方延長(zhǎng)，需切除的部分使用藍(lán)鉗咬斷并夾出；需進(jìn)行部分咬除的患者則直接使用藍(lán)鉗咬除需要切除的部分，并經(jīng)負(fù)壓將關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑吸出。術(shù)后處理方式與修復(fù)組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況通過美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）及步角等指標(biāo)觀察。步角為患者步行前進(jìn)方向與單側(cè)足底縱軸方向形成的角度，正常范圍為6.7°～6.8°，若步角＞15°則說明患者關(guān)節(jié)側(cè)方具有較差的穩(wěn)定性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將研究數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS21.0 軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）修復(fù)組切除組43 43 t P 95.89±13.42 94.72±11.36 0.436 0.660 194.75±25.68 192.05±17.41 0.570 0.610 15.11±2.04 14.85±2.38 0.543 0.590

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組步角、KSS評(píng)分及 ROM 比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后 3 個(gè)月，修復(fù)組步角低于切除組，KSS 評(píng)分及ROM 高于切除組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與切除組術(shù)后3 個(gè)月比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 步角（°） KSS 評(píng)分（分） ROM（°）修復(fù)組切除組43 43術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月18.71±2.84 7.85±1.41*#18.82±2.60 14.02±1.28*53.46±5.34 90.46±9.59*#53.81±5.02 71.39±7.85*108.95±17.66 135.87±24.88*#110.06±16.62 118.45±20.81*

3 討論

正常人體膝關(guān)節(jié)脛骨、股骨關(guān)節(jié)面均為不吻合曲面，而半月板具有很好的延展性，在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、延伸、屈曲等復(fù)雜運(yùn)動(dòng)過程中可承擔(dān)分散應(yīng)力、輔助關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、傳導(dǎo)負(fù)荷等功能，以保證應(yīng)力分布均勻和力的傳導(dǎo)均勻，尤其在屈曲時(shí)，半月板可隨著股骨髁滑動(dòng)而進(jìn)行相應(yīng)位置的移動(dòng)，是膝關(guān)節(jié)整體運(yùn)動(dòng)的重要部分[4～5]。膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的主要治療原則為最大限度地恢復(fù)半月板的生理功能，消除損傷對(duì)半月板體部運(yùn)動(dòng)功能的限制[6]。

關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)在膝關(guān)節(jié)半月板損傷中的應(yīng)用較多，具有明顯的臨床效果。但隨著臨床研究的不斷深入以及對(duì)半月板生理功能的不斷認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)切除術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效相對(duì)欠佳，這可能與手術(shù)容易導(dǎo)致患者術(shù)后外側(cè)間室不穩(wěn)定、下肢力線異常等有關(guān)，患者可出現(xiàn)早期關(guān)節(jié)退變[7]。而關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)可最大限度地保留半月板的解剖生理功能，同時(shí)根據(jù)損傷情況選擇合適的縫合修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中通過修整或縫合，半月板盡可能保持良好的邊緣穩(wěn)定和自然弧度，以有效重建和修復(fù)韌帶，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到良好的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等方面比較無顯著性差異，但修復(fù)組患者術(shù)后步角低于切除組，KSS 評(píng)分及ROM 高于切除組。說明通過關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)可促使半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)功能得到更好的修復(fù)。但值得注意的是，在關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修補(bǔ)術(shù)中要注意縫合線的選擇，同時(shí)操作手法要熟練，因?yàn)榘朐掳鍝p傷部位需要縫合的組織硬度相對(duì)較大，縫合打結(jié)過程中容易斷裂。此外，縫合過程中注意避免穿向腘窩，損傷腘窩內(nèi)的結(jié)構(gòu)。另外，縫合術(shù)后需要配合有效的康復(fù)訓(xùn)練以進(jìn)一步提高損傷的半月板修復(fù)效果，改善膝關(guān)節(jié)功能。本研究不足之處在于研究對(duì)象僅限于退變性損傷患者，未納入運(yùn)動(dòng)性損傷者，今后將擴(kuò)大范圍做進(jìn)一步深入研究。