靳麗敏 張艷兵

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 江蘇蘇州215000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床上較為常見的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點。但是肥胖患者在麻醉誘導(dǎo)過程中會出現(xiàn)脈搏和血氧飽和度下降，手術(shù)過程中出現(xiàn)血流動力學(xué)的變化，并出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后容易發(fā)生呼吸抑制，對其術(shù)后蘇醒效果造成一定的影響[1]。既往研究顯示，不同的麻醉藥物對患者的血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)影響均不同[2]。因此，本研究選取應(yīng)用率較高的七氟醚和丙泊酚進(jìn)行對比，觀察其具體應(yīng)用情況，為肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉方案提供參考資料?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 月 ～2019 年 12 月實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的120 例肥胖患者作為研究對象，按照麻醉方法的不同分為實驗組和對照組，每組 60 例。對照組男 32 例，女 28 例；年齡 42～68 歲，平均年齡（55.2±2.3）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級45 例，Ⅱ級15 例。實驗組男33 例，女27例；年齡 42～70 歲，平均年齡（55.3±2.5）歲；ASA 分級：Ⅰ級48 例，Ⅱ級12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肥胖標(biāo)準(zhǔn)（BMI≥30 kg/m2）；危險因素術(shù)前評分系統(tǒng)（PRFSS）評分在6 分以下，且擬在全麻下實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)；患者可配合完成手術(shù)和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前服用過鎮(zhèn)痛藥物或者接受過鎮(zhèn)靜治療；合并凝血功能異常、免疫缺陷以及全身感染性疾??；對麻醉藥物過敏。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉誘導(dǎo) 患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，給氧5 min 后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。丙泊酚（注冊證號H20171275）2.0 mg/kg、咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H19990027）0.05 mg/kg、維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20063122）0.5 mg/kg 和舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg/kg 經(jīng)靜脈給藥。在喉鏡直視下進(jìn)行經(jīng)口插氣管導(dǎo)管，并與麻醉呼吸機相連進(jìn)行機械通氣。

1.3.2 麻醉維持 實驗組吸入1.0%～3.0%的七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172），最低肺泡有效濃度（MAC）保持在 0.8～1.5，BIS 值保持在 35～45。泵入瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143315）0.2 μg/（kg·min），同時間斷給予20 mg/h 的維庫溴銨。術(shù)中保持8 ml/kg 的潮氣量，通氣頻率保持在12 次/min，吸氧濃度為50%。對照組給予丙泊酚5 mg/（kg·h）泵注，瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）泵注，并間斷應(yīng)用維庫溴銨4 mg/h 維持肌松。術(shù)中全程檢測生命體征，如果術(shù)中出血量高于血容量的30%，或者紅細(xì)胞比容在25%以下，給予輸血；如果尿量低于0.5 ml/（kg·h），且超過2 h，靜脈給予呋塞米進(jìn)行利尿。手術(shù)結(jié)束前15 min 靜脈注射10 μg 的舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前5 min 停用所有麻醉藥物，當(dāng)患者呼吸以及意識恢復(fù)后拔出導(dǎo)氣管，密切觀察30 min 后無異常送回病房。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組麻醉前、實施氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化。血流動力學(xué)指標(biāo)包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括血糖、皮質(zhì)醇。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05）；實施氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束時，兩組HR、SpO2均降低，MAP 上升，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

SpO2（%）麻醉前 氣腹后5 min 手術(shù)結(jié)束時實驗組對照組組別 n HR（次/分）麻醉前 氣腹后5 min 手術(shù)結(jié)束時MAP（mm Hg）麻醉前 氣腹后5 min 手術(shù)結(jié)束時60 60 t P 75.6±8.3 75.8±8.5 0.130 0.896 56.2±0.2 57.1±0.8 8.454 0.000 55.1±0.1 65.2±0.3 247.398 0.000 85.9±0.4 85.8±1.1 0.661 0.509 97.3±0.2 111.3±1.0 106.337 0.000 97.0±0.2 104.5±1.6 36.020 0.000 99.2±0.2 99.1±0.5 1.438 0.153 97.6±1.5 96.2±1.2 5.645 0.000 98.6±1.5 97.2±1.2 5.645 0.000

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 麻醉前，兩組血糖、皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；氣腹后5 min 實驗組血糖水平低于對照組，皮質(zhì)醇水平高于對照組（P＜0.05）；手術(shù)結(jié)束時實驗組血糖、皮質(zhì)醇水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（）

皮質(zhì)醇（nmol/L）麻醉前 氣腹后5min 手術(shù)結(jié)束時血糖（mmol/L）氣腹后5min 手術(shù)結(jié)束時P 0.429 5.21±0.12 5.87±0.23 19.706 0.000 6.12±0.21 6.87±0.24 18.216 0.000 351.2±2.51 352.6±3.22 2.656 0.009 408.61±7.21 396.34±3.41 11.916 0.000 384.65±2.84 408.62±18.51 9.914 0.000

3 討論

在實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)時需要建立氣腹，而建立氣腹時患者的膈肌會受到不同程度的壓迫，因此影響呼吸以及血流動力學(xué)指標(biāo)，影響機體循環(huán)穩(wěn)定程度[3]。術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用均會對患者產(chǎn)生影響，但是選擇影響程度較低的麻醉藥物對患者而言具有重要意義。本研究選擇了應(yīng)用頻率較高的七氟醚和丙泊酚進(jìn)行了對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用七氟醚麻醉的實驗組患者HR、MAP、SpO2的影響程度較小且更加穩(wěn)定?？赡芘c以下原因有關(guān)：（1）麻醉過程中應(yīng)用瑞芬太尼為酯酶溶解藥物，有效增強了七氟醚的麻醉效果；（2）七氟醚可經(jīng)肺部代謝和清除，而丙泊酚需要經(jīng)肝臟代謝，因此應(yīng)用七氟醚可有效縮短麻醉恢復(fù)時間，減輕對機體生命體征的影響[4]；（3）丙泊酚的給藥方式為靜脈給藥，會對血管造成一定的刺激性，而七氟醚為吸入給藥，對血管無刺激性，因此血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。本研究中，實驗組患者的應(yīng)激反應(yīng)更小，可能與七氟醚可對副交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制有一定的關(guān)系，并且七氟醚同時具有鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)其與瑞芬太尼共同作用時進(jìn)一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5]，緩解了患者因疼痛和緊張導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。綜上所述，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)肥胖患者采取七氟醚吸入性麻醉可保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，并降低應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用和推廣。