黃開讓 申隆

（廣東省陽江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 陽江529500）

重癥腦出血是急診科、神經(jīng)外科常見病，具有發(fā)病率高、致死率高的特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人群。病情兇險，發(fā)病半年內(nèi)死亡率高達(dá)60%，幸存者中70%以上遺留神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重威脅患者身心健康[1～2]。手術(shù)可以盡早清除顱內(nèi)血腫減輕血腫，占位效應(yīng)，防止腦組織繼發(fā)性損傷，提高患者生存率。臨床手術(shù)方式較多，包括傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)、CT 定位下血腫清除術(shù)、腦室穿刺外引流術(shù)、穿刺抽吸引流術(shù)等，目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)方案。傳統(tǒng)開顱手術(shù)可徹底止血，但是創(chuàng)傷性大、患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，殘死率高。微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)在早期清除血腫同時提高了手術(shù)安全性，其臨床價值受到臨床廣泛關(guān)注[3]。本研究旨在探討重癥腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年 10 月 ～2019 年 10 月我院收治的106 例重癥腦出血患者，隨機(jī)分為研究組和對照組各53 例。研究組男30 例，女23 例；年齡 42～69 歲，平均（52.8±2.7）歲；體質(zhì)指數(shù) 21～27 kg/m2，平均（23.4±1.2）kg/m2；出血部位：基底節(jié) 37例，腦葉 11 例，小腦 5 例。對照組男 30 例，女 23 例；年齡 42～66 歲，平均（52.6±2.7）歲；體質(zhì)指數(shù) 21～28 kg/m2，平均（23.6±1.1）kg/m2；出血部位：基底節(jié) 37例，腦葉11 例，小腦5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查確診，均為單側(cè)血腫；格拉斯哥昏迷（GCS）評分低于12 分；患者在發(fā)病24 h 內(nèi)接受手術(shù)治療；知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血腫進(jìn)入腦室；凝血功能障礙；嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性臟器損傷；顱內(nèi)出血病史；有腦疝形成。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對照組行大骨瓣開顱術(shù)。全麻后取仰臥位，做蹄形切口，開顱翻開骨瓣后將腦膜切開，顯露島葉后切開導(dǎo)葉皮質(zhì)約2 cm，清除血腫，觀察有無出血情況，有出血者止血后縫合腦膜，連接引流管后對肌骨瓣進(jìn)行復(fù)位固定，最后縫合頭皮、清洗切口、包扎。研究組行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)。CT 檢查腦血腫大小、位置，對血腫部位進(jìn)行標(biāo)記，確定穿刺點(diǎn)。腦葉出血者要避開大血管、主要功能區(qū)穿刺，顱錐器對顱骨鉆孔，連接一次性使用顱腦外引流器，將引流軟管置入血腫處，觀察到達(dá)滿意位置后對血腫進(jìn)行抽吸，首次抽吸量為血腫量的30%～40%。生理鹽水沖洗血腫腔后連接三通閥，放置引流管，注入尿激酶3 萬～5 萬U+生理鹽水5 ml 溶解殘余血腫。引流管夾閉4 h 后繼續(xù)開放引流，CT 復(fù)查血腫清除情況，血腫消失、無新鮮血液流出時將引流管拔除。術(shù)后給予營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、抗感染等常規(guī)對癥治療，密切關(guān)注患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪6 個月，比較兩組臨床療效、住院時間、意識恢復(fù)時間、手術(shù)時間、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、并發(fā)癥發(fā)生情況（下肢深靜脈血栓、肺部或顱內(nèi)感染、再出血、硬腦膜下積液）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腦功能正常、意識清楚，肢體肌力＞Ⅲ級；有效：NIHSS 評分減少30%～90%，臨床癥狀明顯改善，肢體肌力＜Ⅲ級；無效：臨床癥狀無改善甚至加重?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 研究組住院時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間、手術(shù)時間、NIHSS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組恢復(fù)情況比較（）

NIHSS 評分（分）研究組對照組組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)后意識恢復(fù)時間（h）住院時間（d）53 53 t P 50.9±16.6 77.8±26.1 6.331 2 0.000 1 6.8±1.1 12.2±2.3 15.419 7 0.000 1 14.1±2.4 27.4±4.6 18.661 7 0.000 1 9.3±1.8 12.8±2.4 8.493 5 0.000 1

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腦出血主要與腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形有關(guān)，好發(fā)于高血壓、中老年人群[4]。重癥腦出血患者出血量大，出血部位主要位于基底節(jié)部，腦血管破裂導(dǎo)致大面積出血。腦出血20～30 min 后積血并形成血腫，3～5 d 后形成腦水腫，引起神經(jīng)壞死、代謝紊亂、腦組織損傷。血腫占位效應(yīng)會壓迫周圍腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、灌注壓降低，腦組織缺血缺氧[5]。同時會釋放基質(zhì)金屬蛋白酶、凝血酶原、補(bǔ)體系統(tǒng)、氧自由基、炎癥介質(zhì)，加重周圍水腫，引起繼發(fā)性神經(jīng)損傷，危及患者生命安全。

外科手術(shù)可迅速解除血腫壓迫、繼發(fā)性損害，減輕血腫壓迫對周圍組織、神經(jīng)的損傷，降低殘死率[6]。手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)的選擇因人而異，目前臨床針對重癥腦出血患者建議實(shí)施超早期手術(shù)，在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)可及時清除血腫，防止發(fā)生惡性循環(huán)。血腫范圍越大占位效應(yīng)越明顯，中線移位范圍大，增加了腦疝風(fēng)險，死亡率高。傳統(tǒng)開顱手術(shù)可迅速降低顱內(nèi)壓、清除血腫，但是出血量大、耗時長、創(chuàng)傷大[7]。微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)無需開顱，部分患者可局部麻醉，創(chuàng)傷性小，減少了對血管、腦組織、神經(jīng)的損傷，有基礎(chǔ)疾病的老年患者也耐受且耗時短，無需二次手術(shù)，在密閉空間內(nèi)操作降低顱內(nèi)感染發(fā)生率[8～10]。術(shù)前CT 診斷與術(shù)中CT 定位操作簡單，可對穿刺點(diǎn)、穿刺角度進(jìn)行精準(zhǔn)定位，調(diào)整引流管頭端，提高血腫清除率。減輕血腫對周圍組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)神經(jīng)組織。觀察有無新鮮出血癥狀，及時采取止血措施。術(shù)后給予抑酸藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、降顱內(nèi)壓藥，減輕炎癥反應(yīng)，清除氧自由基，降低神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平，改善腦水腫現(xiàn)象。配合早期功能鍛煉加快功能恢復(fù)，降低硬腦膜下積液、再出血等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組住院時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間、NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05）。說明微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)可改善患者神經(jīng)功能，加快術(shù)后意識恢復(fù)，縮短了患者的住院時間。本研究還證實(shí)微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)的總有效率明顯優(yōu)于開顱手術(shù)，患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果更顯著。綜上所述，微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)創(chuàng)傷性小，對血腫清除率高，患者意識及術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，改善了重癥腦出血患者的預(yù)后。手術(shù)效果與手術(shù)時機(jī)、出血量、腦血腫液化量有關(guān)，術(shù)后注入足量尿激酶可有效減壓，提高血腫清除率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短患者的住院時間。