陳瑞廷 趙俊峰 董建設(shè) 孫繼建 張林超 王國橋 白洋洋

（河南省中醫(yī)院 鄭州450002）

目前傳統(tǒng)開放性輸尿管切開取石術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高等特點已很少使用，常見外科碎石法包括氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)，前者是一種物理碎石法，對輸尿管黏膜及周圍組織損傷較小[1～2]；后者屬于熱效應(yīng)碎石，具有精準切割、汽化止血作用[3]。兩者均具有較高的安全性，但目前對不同位置的輸尿管結(jié)石，采用哪種治療方式能使病人獲益最大并無較多研究。本研究旨在比較兩種碎石手術(shù)方式對老年輸尿管結(jié)石不同位置的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以 2015 年 3 月 ～2018 年 12 月泌尿外科收治的300 例老年輸尿管結(jié)石患者為研究對象，按手術(shù)方式不同分為對照組與觀察組各150 例。對照組男 87 例，女 63 例；平均年齡（67.6±6.31）歲；結(jié)石位置：左側(cè)79 例，右側(cè)71 例；結(jié)石直徑（1.62±0.36）cm；結(jié)石在輸尿管中的位置：上段51 例，中段49 例，下段 50 例。研究組男 93 例，女 57 例；平均年齡（68.8±6.71）歲；結(jié)石位置：左側(cè) 72 例，右側(cè) 78例；結(jié)石直徑（1.56±0.43）cm；結(jié)石在輸尿管中的位置：上段45 例，中段48 例，下段57 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標準 納入標準：經(jīng)CT、靜脈腎盂造影等影像學(xué)確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石；輸尿管結(jié)構(gòu)正常，無畸形；患者知情并同意配合此次研究，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重的心腦血管疾病患者；雙側(cè)輸尿管結(jié)石或結(jié)石合并急性腎功能衰竭或輸尿管腫瘤患者；伴嚴重髖關(guān)節(jié)畸形或術(shù)中取結(jié)石位困難的患者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組采用鈥激光碎石術(shù)，所選儀器為美國科依人100 W 鈥激光設(shè)備，調(diào)整設(shè)備能量為0.42～2.64 J，頻率為6～10 Hz。根據(jù)鏡下顯示結(jié)石情況進行“蠶食”方式碎石。若碎石下方合并息肉，可利用鈥激光燒灼息肉，以不影響視野即可；如合并狹窄，可采用鏡擴或適當(dāng)內(nèi)切開后進鏡碎石。結(jié)石粉碎完畢后，大部分隨沖洗液排出，對殘石＜2 mm 未排出時，可用取石鉗將結(jié)石碎片取出。術(shù)后留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。靜脈滴注抗生素，3～8 d 后拔出導(dǎo)管。對照組采用常規(guī)氣壓彈道碎石術(shù)，經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入1.1 mm 碎石探桿行氣壓彈道碎石，采用單擊或連續(xù)式碎石。其他取石操作及術(shù)后操作與觀察組一致。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。（2）于術(shù)后1～2 d 復(fù)查靜脈腎盂造影，以檢查結(jié)石是否擊碎完畢，以殘留結(jié)石＜0.4 cm 為碎石成功；術(shù)后4 周復(fù)查，若檢查結(jié)果未見輸尿管內(nèi)明顯結(jié)石造影，表示結(jié)石清除成功，并記錄不同位置的尿結(jié)石排出時間。（3）記錄兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、肉眼血尿、膀胱刺激征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所收集數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0 進行分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 術(shù)中出血量（ml）觀察組對照組150 150 t P 43.4±8.5 56.5±8.3 13.505 0.000 5.4±1.2 5.5±1.4 0.664 0.507 16.37±2.45 43.25±5.43 55.263 0.000

2.2 兩組不同位置的結(jié)石碎石成功情況比較 觀察組上段、總碎石成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組中段、下段碎石成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同位置的情況結(jié)石碎石成功情況比較[%（例/例）]

2.3 兩組不同位置的情況結(jié)石清除情況比較 觀察組上段結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者輸尿管中段、下段的結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組不同位置的結(jié)石清除情況比較[%（例/例）]

2.4 兩組不同位置的結(jié)石排出時間比較 觀察組上段輸尿管排出結(jié)石時間及中段輸尿管排出結(jié)石時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組下段輸尿管排出結(jié)石時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組不同位置的結(jié)石排出時間比較（d，）

表4 兩組不同位置的結(jié)石排出時間比較（d，）

組別 n 上段 中段 下段觀察組對照組150 150 t P 11.2±2.5 12.6±2.3 2.857 0.005 8.2±1.5 11.5±4.6 8.353 0.000 6.7±2.5 7.2±2.4 1.767 0.078

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%（發(fā)熱8 例、肉眼血尿12 例、膀胱刺激征9 例、支架管移位1 例），對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為21.33%（發(fā)熱7 例、肉眼血尿14 例、膀胱刺激征 11 例），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.357，P＞0.05）。

3 討論

鈥激光是由鈥元素產(chǎn)生的一種脈沖式激光，其照射能量可對組織產(chǎn)生切割和消融作用[4～5]，且穿透的深度不超過0.5 mm，對周圍組織損傷較小，同時具有止血作用，因此鈥激光碎石術(shù)在泌尿外科得以廣泛使用[6]。氣壓彈道碎石技術(shù)的原理是利用氣體壓縮時產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機手柄子彈，子彈撞擊機械探桿，再以脈沖形式擊碎結(jié)石，且不會產(chǎn)生熱能，對輸尿管黏膜損傷同樣較小[7]。術(shù)式的選擇關(guān)鍵在于輸尿管尿結(jié)石的分布位置。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的中段、下段碎石成功率及清除率均高于80%，甚至達到90%，分析可能與結(jié)石位置有關(guān)。兩組的上段結(jié)石碎石成功率及清除率存在顯著差異，兩組不同位置的結(jié)石排出時間亦不一致。筆者分析，鈥激光雖不能粉碎所有成分的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，但能使碎石后的顆粒較氣壓彈道細小，且能迅速修復(fù)組織，減少輸尿管黏膜損傷；而氣壓彈道碎石術(shù)屬機械碎石，碎石過程中的機械推力較大，可控性不如鈥激光，因此觀察組的手術(shù)療效優(yōu)于對照組。針對觀察組上段碎石效果略遜于其他段，還可能是沖洗時結(jié)石“漂流”，影響手術(shù)效果，但針對結(jié)石“漂流”，術(shù)者應(yīng)盡量減緩注水速度，根據(jù)視野清晰度調(diào)整灌注壓力，還可應(yīng)用低頻率低能量，以降低對輸尿管內(nèi)結(jié)石的沖擊力[8]，同時使粉碎結(jié)石的直徑更小，清除更加成功，因此上中段結(jié)石排出時間比較，觀察組有一定優(yōu)勢。此外，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量亦低于對照組，主要與鈥激光碎石術(shù)無須輸尿管口擴張等操作有關(guān)[9]，因此手術(shù)效果優(yōu)于對照組。盡管存在并發(fā)癥，但鈥激光經(jīng)石英纖維傳導(dǎo)配合輸尿管鏡能達到上尿路無顯著差異，足以證實其療效。

綜上所述，鈥激光碎石治療老年輸尿管結(jié)石療效顯著，與氣壓彈道碎石術(shù)比較，具有精準切割、快速達到各個結(jié)石部位、結(jié)石粉碎細小且易排出的優(yōu)勢，尤其針對上段結(jié)石的患者，鈥激光碎石術(shù)效果優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)。