曹培超 楊瑞霞 張海軍 薛長(zhǎng)理

重型顱腦損傷是指持續(xù)昏迷6 h 以上或清醒后再次發(fā)生昏迷的顱腦損傷類型。 重型顱腦損傷患者機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、 免疫功能降低、 腸道屏障功能減弱, 侵入性治療易增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn), 甚至引發(fā)敗血癥而增加患者死亡率［1］。 有研究顯示, 重型顱腦損傷患者死亡率高達(dá)60%［1-2］。 部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn), 適時(shí)給予重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義, 特別是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道黏膜完整性和組織修復(fù)具有重要意義,且能夠提高患者的機(jī)體免疫功能［3］。 近年來(lái), 益生菌因可調(diào)控腸道微生態(tài), 中和或減少腸道內(nèi)的有毒物質(zhì), 增強(qiáng)腸道及全身免疫功能逐漸被臨床重視?；诖? 本研究將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與益生菌聯(lián)合應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的治療, 并與單純?cè)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者進(jìn)行了對(duì)比, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的65 例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象,并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。其中研究組33 例, 男性17 例、 女性16 例, 年齡20 ～61 歲［(39.7 ±2.4) 歲］, 致傷原因?yàn)楸┝? 例、 墜落傷者15 例、 車禍傷者12 例, 格拉斯哥昏迷指數(shù) (glasgow coma scale, GCS) 評(píng)分(5.83 ±1.01) 分； 對(duì)照組32 例, 男性18 例、 女性14 例, 年齡21 ～58 歲［ (42.5 ±3.3) 歲］, 致傷原因?yàn)楸┝? 例、 墜落傷者13 例、 車禍傷者11 例, GCS 評(píng)分(6.07 ±0.64) 分。 兩組患者性別及致傷原因分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn), χ2＝1.147、 0.457, P ＝0.702、 0.796, P 均＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性； 年齡及GCS 評(píng)分對(duì)比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn), t ＝0.680、 0.855,P ＝0.534、 0.195, P 均＞0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。 本研究經(jīng)開(kāi)封市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且所有患者家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為重型顱腦傷, 且GCS 評(píng)分為3 ～8 分［4］； 患者家屬自愿參加, 并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有嚴(yán)重多發(fā)臟器損傷； 合并有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病或心腦血管疾?。?近期接受過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均給予抗感染、 糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。 對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療, 留置鼻胃管, 經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵持續(xù)泵注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF) ［紐迪希亞制藥 (無(wú)錫) 有限公司生產(chǎn), 國(guó)藥準(zhǔn)字H20030011］, 根據(jù)患者腸道功能, 泵注速度控制在70 ～100 mL/h, 給藥劑量從500 mL/d 逐漸增加至1500 ～2000 mL/d。 研究組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn), 國(guó)藥準(zhǔn)字S19980004), 將其充分研磨后溫水稀釋, 經(jīng)鼻胃管給藥, 每次2 g, 每天3 次。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況、 免疫功能及腹瀉、 腹脹、 便秘以及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。 分別于治療前及治療第14 天, 采集患者空腹肘靜脈血5 mL, 4 ℃下3000 r/min 離心10 min, 取上層血清, 沙利氏比色法測(cè)定血紅蛋白(hemoglobin, Hb) 水平, 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清總蛋白(total protein, TP)、 白蛋白(albumin, ALB)水平, 免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白(immunoglobulin A, Ig) A、 IgG、 IgM 水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗(yàn)； 均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

治療前, 兩組患者Hb、 TP、 ALB 水平均無(wú)明顯差異(P 均＜0.05), 具有可比性。 治療14 d時(shí), 兩組患者Hb、 TP、 ALB 水平均明顯升高, 且研究組明顯高于對(duì)照組(P 均＜0.05), 詳見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者免疫功能對(duì)比

治療前, 兩組患者血清IgA、 IgG、 IgM 水平均無(wú)明顯差異(P 均＜0.05), 具有可比性。 治療14 d時(shí), 兩組患者血清IgA、 IgG、 IgM 水平均明顯升高, 且研究組明顯高于對(duì)照組(P 均＜0.05),詳見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

治療過(guò)程中, 研究組患者出現(xiàn)腹瀉1 例、 腹脹1 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%； 對(duì)照組患者出現(xiàn)腹瀉5 例、 腹脹2 例、 便秘1 例、 肺部感染1 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%。 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2＝5.626, P ＝0.018), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

重型顱腦損傷患者由于在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)、 能量代謝加快、 機(jī)體消耗增加, 常引起系統(tǒng)性代謝紊亂, 導(dǎo)致機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài),增加全身感染發(fā)生率, 特別是患者腸道菌群失調(diào)、腸黏膜通透性增加等, 極易引發(fā)腸道菌群移位導(dǎo)致腸源性感染的發(fā)生［5-7］。 既往研究表明, 外源性益生菌可能具有調(diào)節(jié)腸道菌群、 恢復(fù)和維持腸道微生態(tài)的潛力, 進(jìn)而增強(qiáng)胃腸道免疫功能［8］。 鑒于此,本研究探討了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合外源性益生菌對(duì)重型顱腦損傷患者的治療效果。

表1 兩組重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（g/L， Table 1 Comparison of nutritional status of patients between the two groups （g/L，

表1 兩組重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（g/L， Table 1 Comparison of nutritional status of patients between the two groups （g/L，

注： Hb 為血紅蛋白, TP 為總蛋白, ALB 為白蛋白； 研究組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療, 對(duì)照組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療Note： Hb -hemoglobin,TP-serum total protein,ALB -albumin.Study group：early enteral nutrition combined with probiotics.Control group：early enteral nutrition only

組別Group例數(shù)Number of cases Hb TP ALB治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment研究組Study group 33 102.10 ±2.91 117.60 ±2.20 45.85 ±7.99 57.44 ±5.28 26.37 ±3.84 40.07 ±3.55對(duì)照組Control group 32 101.80 ±3.08 114.80 ±2.51 46.47 ±6.24 51.80 ±6.17 26.70 ±4.19 36.98 ±3.10 t 值t value 0.404 4.787 0.348 3.964 0.331 3.733 P 值P value 0.688 ＜0.001 0.729 ＜0.001 0.742 ＜0.001

表2 兩組重型顱腦損傷患者免疫功能對(duì)比（%， Table 2 Comparison of immune functions of patients between the two groups （%，

表2 兩組重型顱腦損傷患者免疫功能對(duì)比（%， Table 2 Comparison of immune functions of patients between the two groups （%，

注： IgA 為免疫球蛋白A, IgG 為免疫球蛋白G, IgM 為免疫球蛋白M； 研究組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療, 對(duì)照組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療Note：IgA-serum immunoglobulin A,IgG-serum immunoglobulin G,IgM-serum immunoglobulin M.Study group：early enteral nutrition combined with probiotics.Control group： early enteral nutrition only

組別Group例數(shù)Number of cases IgA IgG IgM治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment研究組Study group 33 1.34 ±0.20 2.32 ±0.23 7.90 ±0.78 12.77 ±1.24 0.81 ±0.19 1.73 ±0.21對(duì)照組Control group 32 1.39 ±0.23 2.18 ±0.17 8.01 ±0.84 11.68 ±1.40 0.78 ±0.16 1.60 ±0.18 t 值t value 0.934 2.784 0.547 3.325 0.688 2.676 P 值P value 0.354 0.007 0.586 0.002 0.494 0.009

相關(guān)研究表明, 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可為患者提供外源性營(yíng)養(yǎng)底物, 以增強(qiáng)患者免疫功能, 減少感染風(fēng)險(xiǎn), 促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù), 降低死亡率［9］。 本研究中研究組患者在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上加用外源性益生菌, 通過(guò)增加有益微生物菌群的定植, 維持腸道微生態(tài)平衡, 改善高分解、 高代謝狀態(tài)以及胃腸道蠕動(dòng)障礙, 結(jié)果顯示, 研究組患者除營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組外, 腹瀉、 腹脹、 便秘等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。 相關(guān)研究顯示, 20% ～40%的重型顱腦損傷患者在初始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)不耐受,會(huì)產(chǎn)生腹瀉、 腹脹、 便秘等多種胃腸道不良反應(yīng),進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后［10］, 而腸道內(nèi)有益微生物的定植是維持胃腸道功能, 促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的關(guān)鍵［11］。 可見(jiàn), 研究組患者在給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí), 聯(lián)合應(yīng)用益生菌有效改善了胃腸道功能, 促進(jìn)了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

胃腸道不僅是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的場(chǎng)所, 也是人體70% ～80%淋巴組織所在的主要免疫器官, 在免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用［12］。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被證實(shí)能夠有效增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的生理功能, 如其提供的谷氨酰胺是白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的主要能量來(lái)源［13-14］。 本研究中研究組患者在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加用外源性益生菌后, 患者免疫功能恢復(fù)情況較對(duì)照組更佳, 血清IgA、 IgG、 IgM 水平明顯高于對(duì)照組。 相關(guān)研究證實(shí), 益生菌可直接調(diào)控緊密連接蛋白和免疫球蛋白的釋放, 且能夠以此增強(qiáng)腸道黏膜的緊密連接, 降低胃黏膜通透性, 糾正腸道微生態(tài)失衡［15］； 同時(shí), 還可加強(qiáng)小腸收縮,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收, 提高機(jī)體整體免疫功能［16］。

綜上所述, 給予重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療, 可有效改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高患者免疫功能, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。