秦國強(qiáng) 劉 蓉

Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道多屬于慢性難愈合創(chuàng)面范疇, 壞死組織可波及肌肉、 筋膜、 韌帶甚至骨組織, 隨著疾病的不斷發(fā)展, 創(chuàng)面肉芽組織老化后在竇道內(nèi)腔形成纖維化滑液囊, 致使創(chuàng)面經(jīng)久不愈, 治療難度極大, 治療費用高昂, 給患者家庭及社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)［1］。 為提高此類創(chuàng)面的治療效果, 筆者將外科清創(chuàng)、 燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流等多項技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用后,有效克服了此類創(chuàng)面的治療難點, 縮短了創(chuàng)面愈合時間, 提高了創(chuàng)面愈合效果, 現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組共納入2018 年1 月至2019 年6 月中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院收治的Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道患者16 例 (18 處壓瘡創(chuàng)面), 其中男性10例、 女性6 例, 年齡30 ～83 歲, 平均48.5 歲,外傷性截癱9 例、 腦梗死后遺癥7 例, 壓瘡病程6 個月～5 年, 10 處創(chuàng)面位于坐骨結(jié)節(jié)處、 8 處創(chuàng)面位于股骨大轉(zhuǎn)子處, 竇道外口最長直徑3.0 ～4.5 cm, 竇道長9.0 ～28.0 cm。 本研究經(jīng)中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療

積極治療高血壓、 糖尿病、 貧血、 電解質(zhì)紊亂、 營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病, 使用三角枕、 氣壓泵、足跟托起裝置等做好壓瘡的預(yù)防性護(hù)理, 指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

2.2 創(chuàng)面治療

外科清創(chuàng)： 根據(jù)竇道走形, 沿竇道長軸切開竇道內(nèi)腔, 充分敞開竇道, 銳性切除外口內(nèi)翻皮緣、纖維組織及壞死組織(無法徹底敞開者將竇道內(nèi)腔擴(kuò)至利于通暢引流) 至有新鮮血液滲出； 清創(chuàng)、 擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后, 創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏 (厚1.0 ～1.5 mm), 并依次填塞覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎, 每天換藥2 次, 必要時可多次行銳性清創(chuàng)或超聲清創(chuàng)治療； 待創(chuàng)面新生肉芽組織質(zhì)地柔韌且無明顯分泌物時, 切除皮緣、 修剪肉芽組織、 反復(fù)搔刮創(chuàng)面至有新鮮血液滲出, 并于生理鹽水反復(fù)沖洗2 ～3 次后用普通絲線或薇喬線逐層縫合深肌層及淺肌層深面； 繼而內(nèi)置多孔負(fù)壓引流管(出口選擇偏側(cè)戳孔), 連接負(fù)壓引流裝置, 待手術(shù)結(jié)束后行持續(xù)負(fù)壓吸引(負(fù)壓值控制在-80 ～-40 mmHg)；繼續(xù)吻合淺肌層淺面、 皮下層及皮膚(若皮膚難以對合, 可行游離或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù))； 術(shù)后常規(guī)行碘伏換藥, 每天1 次, 每2 ～3 d 應(yīng)用無菌探針進(jìn)行1次引流管通暢引流, 約14 d 后拔除負(fù)壓引流裝置、21 d 后拆除皮膚縫線。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

16 例患者的18 處創(chuàng)面均完全愈合, 其中12 例患者創(chuàng)面愈合時間為28 ～30 d, 4 例患者創(chuàng)面愈合時間為30 ～45 d。 治療過程中, 所有患者創(chuàng)面均未出現(xiàn)感染及組織異常變化。 創(chuàng)面愈合后隨訪6 ～12個月, 所有患者均無壓瘡復(fù)發(fā)及明顯瘢痕增生。

3.2 典型病例

患者, 男性, 40 歲, 以左側(cè)臀部壓瘡創(chuàng)面1年余未愈為主訴收入院。 患者于5 年前因外傷致下半身截癱, 1 年前左側(cè)臀部皮膚出現(xiàn)破潰, 于家中自行換藥治療(具體不詳), 創(chuàng)面始終未愈, 為求治療, 遂來本院就診。 專科檢查： 左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處可見面積約2.5 cm ×2.5 cm 的壓瘡創(chuàng)面, 探查可見竇道形成, 竇腔長約20.0 cm、 深約12.0 cm,竇腔內(nèi)壁光滑、 質(zhì)地較硬, 基底層達(dá)骨質(zhì)表面。 臨床診斷： 左側(cè)臀部Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道。 患者入院后, 在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上, 局部創(chuàng)面行外科清創(chuàng)、 燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流等多項技術(shù)聯(lián)合治療(方法同2.2)。 治療32 d 時創(chuàng)面完全愈合, 患者出院。 出院6 個月后隨訪, 愈后皮膚生長良好, 無壓瘡復(fù)發(fā)。 治療過程典型圖片見圖1 -9。

4 討論

Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道為慢性難愈合創(chuàng)面中治療難度較大的一種, 負(fù)壓封閉引流、 皮瓣移植等單一技術(shù)治療雖有成功案例, 但整體治療效果欠佳［2］。為提高此類疾病的治療效果, 筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗,通過分析此類疾病的治療難點發(fā)現(xiàn), 適度有效清創(chuàng)、 炎癥控制、 創(chuàng)面床準(zhǔn)備等均可影響創(chuàng)面的治療效果。 基于此, 筆者將外科清創(chuàng)、 燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流等多項技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于16例Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道患者的治療, 治療28 ～45 d所有患者創(chuàng)面均完全愈合, 隨訪6 ～12 個月所有患者均無壓瘡復(fù)發(fā)。

圖1 患者入院時創(chuàng)面情況； 圖2 清創(chuàng)、 擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況； 圖3 -4 創(chuàng)面行濕潤燒傷膏換藥治療；圖5 -7 治療17 d 時, 創(chuàng)面行內(nèi)置負(fù)壓封閉引流聯(lián)合皮膚牽張吻合術(shù)治療； 圖8 治療32 d 時, 創(chuàng)面完全愈合； 圖9 創(chuàng)面愈合后6 個月隨訪, 愈后皮膚生長良好, 無壓瘡復(fù)發(fā)Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition after debridement and expanded debridement； Fig.3 -4 Dressing change with MEBO was performed； Fig.5 -7 On day 17 of treatment, the wound was treated with VSD and skin stretch； Fig.8 The wound was completely healed after 32 days of treatment； Fig.9 During the 6-month follow-up, the healed skin grew well and no relapse of pressure ulcer was found

竇道型壓瘡多為外口小而內(nèi)腔復(fù)雜的創(chuàng)面, 其較小外口所致的引流不暢以及反復(fù)的炎性刺激可使竇腔內(nèi)形成纖維化滑液囊, 另外此類創(chuàng)面常發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)及股骨大轉(zhuǎn)子處, 活動度及擠壓性均較強(qiáng), 可導(dǎo)致竇腔向多方向潛行［3-4］。 筆者在治療過程中首先對竇道進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)處理, 暴露新鮮的創(chuàng)面基底, 為局部炎癥控制及創(chuàng)面床準(zhǔn)備創(chuàng)造了有利條件。 特別是超聲清創(chuàng)的應(yīng)用, 低頻超聲在液體中產(chǎn)生的空化效應(yīng)可去除創(chuàng)面表層及深層的病原菌及壞死組織, 控制創(chuàng)面感染［5］。 擴(kuò)創(chuàng)后應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)治療, 其核心藥物濕潤燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、 酶解、 酸敗、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng), 無損傷地液化排除壞死組織, 將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境內(nèi)［6-7］； 可提高創(chuàng)面肉芽組織中血管內(nèi)皮生長因子、 堿性成纖維細(xì)胞生長因子、 表皮生長因子基因及其蛋白的表達(dá)水平, 促進(jìn)成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化, 從而加快肉芽組織生長, 再生修復(fù)創(chuàng)面［8-9］。 此外, 此類創(chuàng)面床范圍較大, 為避免新生肉芽組織因時間延長而再度老化, 待創(chuàng)面新生肉芽組織生長良好后早期行內(nèi)置負(fù)壓引流聯(lián)合創(chuàng)面封閉治療, 持續(xù)低負(fù)壓吸引除可增加組織貼合度、 避免無效腔形成外, 還可改善局部血液循環(huán),達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的［10-11］。

綜上所述, 外科清創(chuàng)、 燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流等多技術(shù)聯(lián)合治療Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道, 可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合, 療效顯著, 臨床應(yīng)用價值較高。 值得注意的是, 臨床實際操作過程中考慮到患者在翻身及擠壓活動過程中易使吻合層移位, 建議給予淺層皮膚牽張固定處理。