李 帥，楊 震，李 敏，陳 晨，張希全

近年血管腔內(nèi)技術(shù)在修復(fù)血管損傷臨床應(yīng)用中逐漸增加［1］。主要操作步驟為捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其通過動(dòng)脈損傷處，并成功送達(dá)斷端血管真腔，從而建立導(dǎo)絲工作軌道，達(dá)到通過導(dǎo)絲軌道釋放彈簧圈或支架修復(fù)損傷血管的目的。然而，腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)完全斷裂的周圍動(dòng)脈時(shí)，經(jīng)單點(diǎn)入路手術(shù)難度較大［2-4］。為此臨床上選擇創(chuàng)建兩點(diǎn)入路，以雙向入路導(dǎo)絲對(duì)接技術(shù)提高導(dǎo)絲通過損傷處比率［2，5-6］。目前在動(dòng)脈完全斷裂腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，多在單點(diǎn)入路導(dǎo)絲貫通損傷動(dòng)脈困難時(shí)選擇開創(chuàng)第二入路，而非第一時(shí)間同時(shí)創(chuàng)建兩點(diǎn)入路。本研究通過分析周圍動(dòng)脈完全斷裂患者血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，探討同時(shí)創(chuàng)建兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療完全斷裂型周圍動(dòng)脈損傷的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2010 年 1 月至 2018 年 2 月解放軍第九六〇醫(yī)院收治的急性周圍動(dòng)脈完全斷裂患者臨床資料?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：①外傷致動(dòng)脈損傷且危及生命，需急診手術(shù)治療；②損傷肢體表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙、蒼白及動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；③彩色多普勒血流顯像（CDFI）或CTA 檢查提示為周圍動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈）完全斷裂；④心肺和凝血功能未見明顯異常；⑤依從性好，自愿配合治療；⑥病例資料保存完整。共納入18 例患者。其中10 例接受常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（A 組），8 例接受改良兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（B 組）。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者和助手完成。

1.2 治療方法

患者入院后均予仔細(xì)查體并積極對(duì)癥治療，對(duì)于已發(fā)生休克或有休克征兆患者，立即行心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧、快速補(bǔ)液抗休克、輸血補(bǔ)充血容量等搶救措施，并行凝血功能和血?dú)夥治鰴z查，同時(shí)對(duì)有活動(dòng)性出血和可疑骨折的部位進(jìn)行必要的止血包扎、控制污染及臨床外固定?；颊咚袡z查盡量在床邊進(jìn)行，勿過多搬動(dòng)患者，以免造成機(jī)體二次損傷。

A 組手術(shù)在DSA 手術(shù)室完成，患者仰臥位，常規(guī)準(zhǔn)備后，采用Seldinger 穿刺技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入血管鞘（日本Terumo 公司），超滑泥鰍導(dǎo)絲（日本Terumo 公司）配合下選擇性送入椎動(dòng)脈導(dǎo)管（美國(guó)Cordis 公司）至目標(biāo)動(dòng)脈近心端，DSA 造影明確動(dòng)脈損傷部位、范圍和程度；捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其貫通動(dòng)脈損傷處，反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲均未成功到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔；局部麻醉下解剖分離血管，直視下穿刺脛后動(dòng)脈/足背動(dòng)脈/橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈，采用雙向入路導(dǎo)絲對(duì)接技術(shù)［一端引入導(dǎo)絲，另一端引入鵝頸圈套器（上海形狀記憶合金材料公司）］，在斷裂處通過鵝頸圈套器捕獲導(dǎo)絲并將之拉出體外，貫通兩斷端動(dòng)脈，建立工作軌道；根據(jù)造影結(jié)果，若為主干動(dòng)脈損傷，沿導(dǎo)絲工作軌道植入Viabahn 覆膜支架（美國(guó)Gore公司），對(duì)分支血管損傷或關(guān)節(jié)活動(dòng)處血管損傷則植入多枚Lifestent 金屬裸支架（美國(guó)Bard 公司）重疊覆蓋損傷處；采用與支架直徑相等的PTA 球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（美國(guó)Bard 公司）行后擴(kuò)張，以保證支架充分貼合血管壁；復(fù)查造影評(píng)估修復(fù)結(jié)果。修復(fù)成功標(biāo)準(zhǔn)：造影顯示血管管腔血流通暢，無(wú)對(duì)比劑外溢。

B 組手術(shù)由術(shù)者和助手在同一時(shí)間完成——常規(guī)準(zhǔn)備后，一人采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，另一人在局部麻醉下游離脛后動(dòng)脈/足背動(dòng)脈/橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈，直視下穿刺；穿刺成功后，采用雙向入路導(dǎo)絲對(duì)接技術(shù)修復(fù)損傷血管，過程同上。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后密切觀察患者生命體征、患肢腫脹情況、皮膚溫度、手術(shù)穿刺點(diǎn)及切口愈合情況，給予抗凝、抗感染、 營(yíng)養(yǎng)支持等治療。出院后長(zhǎng)期口服阿司匹林（100 mg/d，德國(guó) Bayer 公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20080078）和硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d，法國(guó) Sanofi Winthrop 公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20040006）。術(shù)后第 1 年每 6 個(gè)月隨訪1 次，之后1 年隨訪1 次，復(fù)查患肢CDFI 或CTA/DSA，以評(píng)估血流通暢情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集與分析

收集患者一般資料（患者年齡、性別、損傷原因、損傷部位、損傷類型、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病）、手術(shù)方式（常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、改良兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）、臨床結(jié)果（手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥）。隨訪期間記錄患者是否有支架斷裂、 移位、 內(nèi)漏及支架內(nèi)再狹窄（ISR）、血栓形成。

采用Microsoft Excel 2016 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間差異比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以兩百分比進(jìn)行描述，兩組間差異用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。兩組手術(shù)均順利完成。A 組、B 組手術(shù)時(shí)間分別為平均（58.5±7.2） min、（33.9±3.9） min（P=0.020），術(shù)中出血量分別為平均（216.0±109.2） mL、（110.6±51.0） mL（P=0.011），B 組均顯著低于 A 組；術(shù)后住院時(shí)間分別為平均（15.8±3.6） d、（14.3±3.0） d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.855），見表2。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者臨床結(jié)果 ±s

表2 兩組患者臨床結(jié)果 ±s

參數(shù) A 組（n=10） B 組（n=8） P 值手術(shù)時(shí)間/min 58.5±7.2 33.9±3.9 0.020術(shù)中出血量/mL 216.0±109.2 110.6±51.0 0.011術(shù)后住院時(shí)間/d 15.8±3.6 14.3±3.0 0.855

A、B 組患者術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后通過門診、電話平均隨訪（19.3±10.0）個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)支架斷裂、移位、內(nèi)漏，1 例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)溶栓治療后血流恢復(fù)；2 例發(fā)生ISR（＞70%），給予球囊擴(kuò)張治療后血流恢復(fù)通暢，見表3。

3 討論

完全斷裂型血管損傷常因斷端血管自身回縮、斷裂血管內(nèi)膜血栓形成、局部組織壓力增高或血腫形成等因素導(dǎo)致血運(yùn)中斷，發(fā)生肢體遠(yuǎn)側(cè)缺血。研究發(fā)現(xiàn)，外周動(dòng)脈損傷所致遠(yuǎn)端肢體缺血患者治療不及時(shí)有較高的截肢率［7］。短時(shí)間內(nèi)迅速止血并盡快修復(fù)損傷血管、重建血運(yùn)，可降低截肢率［8］。目前外科開放手術(shù)和血管腔內(nèi)手術(shù)均可修復(fù)周圍動(dòng)脈損傷［9］。雖然外科開放手術(shù)是修補(bǔ)血管損傷的主要方法，但腔內(nèi)手術(shù)應(yīng)用比率逐漸增加［1］，因?yàn)槠渚哂惺中g(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［10-11］。

表3 兩組患者術(shù)后和隨訪期并發(fā)癥 n（%）

目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大多限于腔內(nèi)手術(shù)與開放手術(shù)對(duì)比研究。本研究對(duì)比分析改良兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組間術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改良兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量少于常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)組?？赡艿脑颍孩賱?dòng)脈損傷處局部組織壓力增加或血腫形成壓迫血管、 血管內(nèi)膜內(nèi)卷伴血栓形成、動(dòng)脈回縮、遠(yuǎn)端動(dòng)脈游離等原因，使得單入路工作導(dǎo)絲極易穿入夾層或穿出血管破口，在動(dòng)脈損傷處不易甚至無(wú)法從一個(gè)穿刺點(diǎn)入路使導(dǎo)絲通過動(dòng)脈損傷處并到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔［2-4］。②直接根據(jù)動(dòng)脈損傷部位同時(shí)創(chuàng)建入路，一方面可確保導(dǎo)絲處于血管腔內(nèi)，避免一側(cè)導(dǎo)絲穿出血管破口或進(jìn)入血管夾層而延誤手術(shù)進(jìn)程，另一方面可提高導(dǎo)絲貫通血管概率，減少單入路嘗試捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲通過血管損傷處而耽誤時(shí)間，并且同時(shí)創(chuàng)建兩點(diǎn)入路相比分次創(chuàng)建導(dǎo)絲入路，可縮短手術(shù)時(shí)間。③手術(shù)時(shí)間縮短降低了術(shù)中出血量。

改良兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于減少手術(shù)時(shí)間。對(duì)于急性周圍動(dòng)脈完全斷裂，尤其是伴出血性休克患者，迅速止血、盡快修復(fù)血管是挽救生命的關(guān)鍵。因此本研究認(rèn)為，兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)積極應(yīng)用于搶救治療周圍血管斷裂伴出血性休克患者。然而，兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)適應(yīng)證不明顯，在完全可通過單入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療情況下，應(yīng)用兩點(diǎn)入路無(wú)疑會(huì)增加患者的痛苦和手術(shù)費(fèi)用。兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)術(shù)適應(yīng)證尚需通過大樣本前瞻性研究進(jìn)一步探索。

總之，在影像學(xué)檢查與臨床癥狀和體征確認(rèn)為周圍動(dòng)脈完全斷裂情況下，根據(jù)損傷血管部位同時(shí)創(chuàng)建兩點(diǎn)入路腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)，可快速建立導(dǎo)絲工作通道，進(jìn)一步縮短腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)周圍動(dòng)脈完全斷裂損傷的時(shí)間，并降低術(shù)中出血量。