尕藏東周 喻定剛 羅斯?jié)M 陳見中 唐正勇

(阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院外二科，四川 馬爾康 624000)

肝硬化門靜脈高壓(cirrhotic portal hypertention,CPH)是肝硬化常見并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示，CPH-食管胃底靜脈曲張在肝硬化患者中發(fā)生率為24%～80%，且病死率較高[1-2]。由于肝移植治療CPH有其適應(yīng)征，且供肝不易獲得，因此近年來外科手術(shù)是治療CPH的主要手段，其中脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是重要術(shù)式之一。近年來，隨著腹腔鏡器械的進(jìn)步及國內(nèi)醫(yī)師腹腔鏡術(shù)式經(jīng)驗的豐富，腹腔鏡術(shù)式在外科應(yīng)用范圍越來越多，使患者受益更多。國內(nèi)已有相應(yīng)單中心病例報告和部分臨床研究顯示，為CPH并食管胃底靜脈曲張患者行腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)獲得良好效果[3-4]。但多樣本量較小或為病例報告，且僅關(guān)注患者圍術(shù)期狀況及并發(fā)癥?；诖?，本研究選取140例CPH患者作為研究對象，以探究完全腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療CPH的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年6月～2019年10月間我院收治的140例CPH患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由臨床及生化特征判斷門靜脈高壓，由影像學(xué)檢查，必要時參考肝靜脈壓力梯度[5]、組織病理學(xué)檢查明確CPH。②參考術(shù)前影像學(xué)檢查、胃鏡示明顯脾大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張者。③年齡>18歲者。④知情同意。⑤經(jīng)我院倫理委員會審核通過者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因所致門靜脈高壓者。②Child-pugh分級C級者。③其他嚴(yán)重器官功能不全、惡性腫瘤者。④中重度腹水者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者采用完全腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)：患者均采用氣管插管全麻、取平臥位，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；臍下1 cm做一長約1 cm弧形切口，氣腹針插入形成氣腹(壓力10 mmHg～12 mmHg)，將10 mm錐鞘于該切口送入腹腔，并植入10 mm 30°腹腔鏡，檢查內(nèi)臟情況；于右腹直肌外側(cè)緣肋緣下2 cm穿刺送入10 mm錐鞘，于左鎖骨中線與臍水平線交點穿刺送入5 mm錐鞘，于左腋前線肋緣下3 cm穿刺送入10 mm錐鞘、于右側(cè)臍外上3 cm穿刺送入穿刺送入10 mm錐鞘，置入超聲刀、抓鉗等器械；將患者由平臥位改為頭高足低、右傾30°體位，打開大網(wǎng)膜，分離脾動脈，預(yù)先夾閉脾動脈主干，自脾下極開始依次處理胃韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾與后腹膜之間的疏松組織和脾蒂，切除脾臟過程中若術(shù)中出現(xiàn)脾包膜撕裂出血立即予以紗布壓迫止血，脾臟置入標(biāo)本袋暫時置于盆腔；分離脾胃韌帶、胃膈韌帶及胃結(jié)腸韌帶，向上至賁門左側(cè)上6～8 cm處，超聲刀凝斷胰腺上緣走向胃底食管后壁的靜脈支；牽開肝左葉和胃，從胃小彎幽門切跡開始，使用超聲刀凝斷胃右靜脈，逐步凝斷胃左靜脈通向胃壁的分支，向上達(dá)食管下段和賁門上6～8 cm左右血管支；逐步離段胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支，完成賁門周圍血管離段術(shù)；手術(shù)結(jié)束后延長臍下切口，碎脾后取出。對照組采用開腹賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)：患者均采用氣管插管全麻、取平臥位，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；肋緣下做一長約20 cm的弧形切口，逐層切開組織進(jìn)入腹腔，切開胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，暴露脾動脈后雙重結(jié)扎，分道切斷結(jié)扎脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，切斷脾與后腹膜粘連，游離脾蒂并切斷結(jié)扎其上下級血管蒂，移除脾臟，縫扎脾蒂斷端并縫合后腹膜剝離面；向右上方翻開胃體大彎，賁門周圍血管離斷術(shù)步驟同腹腔鏡下手術(shù)。

1.3 評估方法 術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周時均采集患者外周空腹靜脈血，使用TBA-2000FR型全自動生化分析儀(日本東芝株式會社生產(chǎn))測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)；術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周時使用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期狀況(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間)，評估術(shù)前、術(shù)后1周患者肝功能(ALT、AST)，評估術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周時血清炎癥因子(CRP、TNF-α、IL-6)，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察術(shù)后1年遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general information of the two groups

2.2 兩組患者圍術(shù)期狀況對比 觀察組70例患者均完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。觀察組較對照組術(shù)中出血量少、手術(shù)時間長、術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期狀況對比Table 2 Comparison of perioperative status between the two groups

2.3 兩組患者肝功能對比 術(shù)后1周時，兩組ALT、AST均低于術(shù)前(P<0.05)，但觀察組與對照組組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者肝功能對比Table 3 Comparison of liver function between the two groups

2.4 兩組患者血清炎癥因子對比 術(shù)前、術(shù)后1天及術(shù)后1周時，兩組CRP、TNF-α、IL-6均上升后降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后1天及術(shù)后1周時CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)，不同術(shù)式CRP、TNF-α、IL-6與時間存在交互效應(yīng)(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子對比Table 4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(×10-2)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.6 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果對比 140例CPH患者中116例患者獲得術(shù)后1年隨訪資料，其中觀察組64例、對照組52例。術(shù)后1年隨訪，觀察組2例再發(fā)上消化道出血、無死亡病例，對照組無上消化道出血病例、1例肝功能衰竭死亡。兩組再發(fā)上消化出血、死亡率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.324、0.000，P=0.570、1.000)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，因此多種微創(chuàng)術(shù)式受到患者及醫(yī)師的認(rèn)可[6]。既往多認(rèn)為CPH患者存在凝血功能障礙、門靜脈周圍血管迂曲擴(kuò)張、血管壁薄且質(zhì)地脆等病理特點，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)難度較大，容易導(dǎo)致難控制性大出血[7-9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)征的前提下，對可以進(jìn)行開腹賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)的患者行腹腔鏡手術(shù)也安全有效[10-12]。張安澎等[13]學(xué)者的研究顯示，腹腔鏡脾切除術(shù)的近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且相對于開腹術(shù)式，腹腔鏡術(shù)式并未增加門靜脈血栓的發(fā)生率。故本研究對照分析不同術(shù)式對患者肝功能、免疫應(yīng)激的影響，以進(jìn)一步腹腔鏡術(shù)式的安全性和優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，在CPH患者圍術(shù)期情況方面，觀察組雖較對照組手術(shù)時間更長，但在控制患者術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間和住院時間方面均更有優(yōu)勢，提示腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)有利于減少術(shù)中創(chuàng)傷、縮短患者恢復(fù)進(jìn)程，體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢。包漢康等[14]學(xué)者的研究也獲得類似結(jié)論。在并發(fā)癥方面，本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后隨訪3個月觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，進(jìn)一步證明腹腔鏡術(shù)式的安全有效性。同時，在術(shù)后1年遠(yuǎn)期隨訪中，觀察組再發(fā)上消化出血、死亡率均與對照組相近，表明在預(yù)防方面腹腔鏡術(shù)式與開腹術(shù)式的非劣效性。首先，本研究患者均采用頭高足低右斜傾30°的體位，這一體位便于術(shù)中根據(jù)實際情況調(diào)整為仰臥位和右側(cè)臥位，更有利于擴(kuò)展腔鏡下視野，處理脾周血管韌帶更便利。其次，在腔鏡下處理凝血時，本研究將超聲刀、Ligasure系統(tǒng)、鈦夾等多種工具綜合使用，既可直接進(jìn)行血管閉合切割，又可有效使血管腔永久閉合，故在處理脾臟血管時造成意外出血的風(fēng)險更低。

肝臟的血流動力學(xué)對肝功能影響較大，在肝臟血流增加時，肝細(xì)胞能夠獲得更多的營養(yǎng)物質(zhì)，肝功能增強(qiáng)；反之，肝功能降低[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組ALT、AST水平均低于治療前。這說明腹腔鏡術(shù)式也能減少對肝功能的損害。其原因是，對肝動脈而言，由于脾動脈及胃左動脈結(jié)扎，腹腔干動脈流出道減少，直接增加肝動脈血流量，同時門靜脈血流量減少，降低肝血竇壓力，相應(yīng)增加肝動脈血流，流量及流速也相應(yīng)增加[18]。但橫向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)兩組各肝功能指標(biāo)水平相近，提示腹腔鏡術(shù)式和開腹術(shù)式均有益于保護(hù)患者肝功能，與謝翔等[19-20]學(xué)者研究存在差異，考慮與兩研究觀察時長不一致有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1天、術(shù)后1周時各血清炎癥因子水平均低于對照組，表明腹腔鏡術(shù)式對CPH患者造成的免疫應(yīng)激影響更小，這也與術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)，繼而使患者總并發(fā)癥發(fā)生率更低[20]。

4 結(jié)論

完全腹腔鏡與開腹賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)均有利于改善CPH患者肝功能，但接受完全腹腔鏡術(shù)式患者術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快，血清炎癥因子水平及并發(fā)癥發(fā)生率均更低。