徐春曉 康程 高偉佳

(北京航天總醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京100076)

子宮內(nèi)膜異位癥是以子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)包塊等為特征一種雌激素依賴型慢性炎癥性疾病[1-2]。子宮內(nèi)膜異位癥在慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)患者中的發(fā)病率20%～90%，40%～50%合并不孕[1]。藥物治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內(nèi)膜異位癥的發(fā)展，適用于慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。經(jīng)手術(shù)和規(guī)范的藥物治療，病灶縮小或消失后，再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病灶均為子宮內(nèi)膜異位癥的復發(fā)，首選藥物治療，若仍無效，應考慮手術(shù)治療。抑制雌激素的藥物治療方案可有效地減輕疼痛和病變的大小，但其具體療效還有待于進一步完善[3-5]。本文探討優(yōu)思明治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效及耐受性結(jié)果，為臨床子宮內(nèi)膜異位癥的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月～2016年8月在北京航天總醫(yī)院接受治療的130名子宮內(nèi)膜異位癥患者行回顧性分析。將納入患者分為GnRH-a組(64例，用GnRH-a治療)和優(yōu)思明組(66例，優(yōu)思明進行治療)。入選標準：①22～40歲女性。②已確診為子宮內(nèi)膜異位癥的患者。③首次進行腹腔鏡保守治療。④肝腎功正常者。⑤了解研究內(nèi)容并愿意配合隨訪。排除標準：①對雌孕激素過敏者。②半年內(nèi)有生育要求者。③有GnRH-a禁忌者。④有優(yōu)思明禁忌者。⑤有血栓性疾病。⑥有其他內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病者。⑦不愿配合研究者。患者均簽署知情同意書，且本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均采取腹腔鏡治療。全麻，開放CO2氣腹，通過腹腔鏡對患者盆腔結(jié)果進行觀察，剝除異位癥囊腫，術(shù)畢用生理鹽水反復沖洗，同時給予抗生素預防術(shù)后感染。GnRH-a組患者于術(shù)后首次月經(jīng)當天皮下注射GnRH-a進行治療(曲普瑞林，德國Ferring GmbH生產(chǎn)，批準文號H20140123)，3.75mg/次，每4周一次，共治療6次；優(yōu)思明組患者于術(shù)后首次月經(jīng)當天開始服用優(yōu)思明(Bayer Australia生產(chǎn)，批準文號J20171071)，每天1片(含0.02mg炔雌醇和3mg屈螺酮)，連續(xù)服用24周。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。顯效：經(jīng)治療后患者月經(jīng)異常、盆腔痛、痛經(jīng)等臨床癥狀消失，同時影像學檢查囊塊消失；有效：經(jīng)治療后患者月經(jīng)異常、盆腔痛、痛經(jīng)等臨床癥狀有所改善，同時影像學檢查囊塊縮小；無效：與治療前相比臨床癥狀及影響檢查結(jié)果均無改善。②疼痛程度。采用慢性疼痛分級問卷對兩組患者治療前后痛經(jīng)程度進行評估，共分4個等級，等級越高痛經(jīng)程度越重，應用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組患者治療前后疼痛程度，VAS評分量表總分為10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。③子宮大小。應用核磁共振測量兩組患者治療前后子宮大小，計算公式為：0.5236×長度×寬度×厚度。④月經(jīng)量。兩組患者統(tǒng)一使用同款衛(wèi)生巾，濕透1片衛(wèi)生巾月經(jīng)量記為10，根據(jù)使用片數(shù)計算月經(jīng)量。⑤血清激素水平。兩組患者治療前后分別對血清促卵泡激素(FSH)和雌二醇(E2)含量進行檢測。⑥不良反應。觀察兩組患者在治療期間出現(xiàn)的乳房不適、體重增加(較治療前體重增加超過2.5 kg)、痔瘡、胃痛等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic signs between the two groups

2.2 兩組患者療效比較 兩組患者經(jīng)治療后，優(yōu)思明組總有效率高于GnRH-a組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of curative effect between the two groups

2.3 兩組患者治療前后疼痛程度比較 兩組患者在治療前慢性疼痛分級和VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)治療后，與GnRH-a組相比，優(yōu)思明組患者慢性疼痛分級和VAS評分均有顯著改善(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛程度比較Table 3 Comparison of pain degree between the two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后子宮體積、月經(jīng)量比較 兩組患者在治療前子宮體積和月經(jīng)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)治療后，與GnRH-a組相比，優(yōu)思明組患者子宮體積和月經(jīng)量均顯著減少(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后子宮體積、月經(jīng)量比較Table 4 Comparison of uterine volume and menstrual volume between the two groups before and after treatment

2.5 兩組患者治療前后血清激素水平比較 兩組患者在治療前血清FSH和E2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)治療后，與GnRH-a組相比，優(yōu)思明組患者血清FSH和E2水平均顯著減少(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后血清激素水平比較Table 5 Comparison of serum hormone levels between the two groups before and after treatment

2.6 不良反應 兩組患者在治療期間出現(xiàn)的主要不良反應為乳房不適、體重增加、痔瘡和胃痛等，優(yōu)思明組總不良反應率顯著低于GnRH-a組(P<0.05)。兩組患者在治療期間均無肝功能異常，表6。

表6 兩組患者治療后不良反應比較[n(×10-2)]Table 6 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛及復發(fā)是一個復雜的過程，病灶的數(shù)目與疼痛程度無特別相關(guān)性，目前主要的治療方法仍然是藥物和手術(shù)，盡管手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的有效辦法，可分離粘連帶、去除病灶、改善盆腔微環(huán)境，但單純手術(shù)治療易復發(fā)，因為術(shù)中肉眼不可見時往往不能完全徹底清除，也可能由于受到體內(nèi)激素的影響引起復發(fā)[6-7]。藥物治療目標是緩解疼痛癥狀，改善生育能力和延緩復發(fā)時間。GnRH-a可導致閉經(jīng)，使痛經(jīng)消失，減輕盆腔痛及性交痛，延緩復發(fā)，但缺點是出現(xiàn)雌激素降低的一系列癥狀，如潮熱、盜汗、情緒改變及骨密度下降等不良反應，長期應用需替勃龍等藥物反向添加，價格較昂貴[8]；而優(yōu)思明(屈螺酮炔雌醇片)作為子宮內(nèi)膜異位癥一線的治療藥物，不良反應小，費用較低，可長時間使用，在體內(nèi)可以抑制垂體促性腺激素的分泌，并能抑制病灶內(nèi)膜增殖達到內(nèi)膜病灶萎縮、緩解癥狀的目的。

據(jù)Sugimoto等[9]的文章報道，對子宮內(nèi)膜異位癥患者的藥物治療可以達到緩解疼痛的目的，并且可以在保守性手術(shù)和尋求受孕期間長時間預防疾病進展方面有效。在這種情況下，優(yōu)思明似乎是長期治療子宮內(nèi)膜異位癥的好選擇，因為它不會像GnRH-a激動劑那樣將血清雌二醇水平降低到絕經(jīng)后水平[ 10]。一些前瞻性的臨床研究已經(jīng)證明優(yōu)思明治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效性，其所含的屈螺酮是接近天然孕酮活性的孕激素，生物活性更強，含炔雌醇量較低，對雄激素受體幾乎無親和力，避免了由于雄激素活性引起的對脂代謝和皮膚的不利影響[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，采用優(yōu)思明治療6個月后，與GnRH-a組相比，優(yōu)思明組總有效率顯著高于GnRH-a組。要靜等[13]研究發(fā)現(xiàn)采用優(yōu)思明能夠顯著降低子宮內(nèi)膜異位癥患者的VAS評分、血清E2水平以及月經(jīng)量。邱春萍等[14]的研究結(jié)果也證實了優(yōu)思明能夠改善子宮內(nèi)膜異位癥患者預后，緩解疼痛癥狀。本研究結(jié)果與之基本一致，與GnRH-a組相比，優(yōu)思明組患者慢性疼痛分級和VAS評分均有顯著改善；優(yōu)思明組患者子宮體積和月經(jīng)量均顯著減少；優(yōu)思明組患者血清FSH和E2水平均顯著減少。治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究中，國內(nèi)外文獻均沒有嚴重不良事件的報道，突破性出血、失眠、胃腸道反應、體重增加等為最常見的藥物不良反應[15-17]。兩組患者在治療期間出現(xiàn)的主要不良反應為乳房不適、體重增加、痔瘡和胃痛等，優(yōu)思明組總不良反應率顯著低于GnRH-a組。兩組患者在治療期間均無肝功能異常。

4 結(jié)論

子宮內(nèi)膜異位癥行腹腔鏡保守治療后應用優(yōu)思明能夠顯著提高臨床療效，有效改善患者疼痛癥狀，減少子宮體積和月經(jīng)量，并降低不良反應的發(fā)生，可在臨床推廣應用。