承詩琪 蘇 旻

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院針灸科，江蘇 無錫 214023

踝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)傷力而使踝韌帶過度牽拉或部分撕裂[1]，造成踝關(guān)節(jié)扭傷，屬于傷科常見病。踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥常常是由于扭傷后治療不及時(shí)或休養(yǎng)不當(dāng)而出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)或酸痛或無力，不耐久站或久行，或伴隨關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，從而影響患者的生活質(zhì)量。積極治療踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥，對(duì)減少踝關(guān)節(jié)的再傷幾率，預(yù)防繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，以及提高生活質(zhì)量均具有積極的作用。基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋理論，針灸，特別是溫針灸，在治療踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥方面具有良好的療效[2-3]，但由于對(duì)針灸的接受程度，以及疼痛、時(shí)間原因，該病患者也會(huì)采用中藥外敷，功能鍛煉等手段治療，因此，現(xiàn)為了進(jìn)一步探討溫針灸的治療效果，分析不同復(fù)合療法之間的效果差異，為臨床提供更有針對(duì)性的治療方案，特對(duì)來我院治療的踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥患者進(jìn)行研究分析，并將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2018年12月在無錫市人民醫(yī)院針灸科就診，符合踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者62例，隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，每組31例。兩組中各有1例穴位貼敷后出現(xiàn)局部皮疹和潮紅，該2例患者退出試驗(yàn)，不納入統(tǒng)計(jì)。兩組在年齡、性別、病程的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①踝關(guān)節(jié)有明確的扭傷史；②時(shí)間>1個(gè)月；③踝關(guān)節(jié)疼痛、無力，不能行走，影響生活、工作和運(yùn)動(dòng)；③X線片未見骨折和脫位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn),且影像學(xué)檢查結(jié)果無明顯韌帶撕裂斷裂者;②年齡18～65歲；③同意參與本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往對(duì)中藥外敷有過敏史；②患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等關(guān)節(jié)炎疾?。虎酆喜⑵つw破損的扭傷患者；④合并周圍神經(jīng)損傷者；⑤合并足部有明顯畸形者(嚴(yán)重的拇外翻，足內(nèi)翻，足外翻等)；⑥不能配合完成治療或主動(dòng)要求退出研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 ①中藥外敷：將中藥外敷于扭傷部位，1 h后取下。外敷方：白芥子 10 g,元胡 10 g,細(xì)辛 5 g,甘遂 5 g,肉桂 5 g,芙蓉葉 30 g,獨(dú)活 10 g 打粉，甘油調(diào)和。②理筋手法：醫(yī)者一手固定踝關(guān)節(jié)，一手握住足背進(jìn)行左右上下?lián)u動(dòng)5次，運(yùn)用柔順輕巧的力量捋順筋脈，然后沿踝關(guān)節(jié)力線適度拔伸3次后恢復(fù)至中立位，最后用彈力繃帶固定。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的中藥外敷及理筋手法固定前，加用針灸治療。取穴：解溪、太溪、昆侖、陽陵泉、阿是穴。對(duì)選穴進(jìn)行溫針灸，每穴每次2壯。

每周治療3次，治療4周為1個(gè)療程。本研究中的針刺和手法操作均由高年資醫(yī)生專人操作進(jìn)行。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 觀察指標(biāo) 兩組均在治療前、后分別采用美國(guó)骨科足踝聯(lián)合會(huì)AOFAS踝與后足功能評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛(40分)、功能(50分)和足的排列(10分)。

1.6.2 分級(jí)指標(biāo) 根據(jù)AOFAS評(píng)分分為4級(jí)：90～100評(píng)優(yōu)、75～89評(píng)良、50～74評(píng)可、小于50分評(píng)差。

1.6.3 不良反應(yīng) 觀察患者局部皮膚是否出現(xiàn)皮疹、潮紅、滲出、瘙癢等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后、組間AOFAS分值比較 較治療前，治療組和對(duì)照組的分值均有顯著改善(P<0.05)；且治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明治療后兩組均有一定療效，且治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。具體見表2。

表2 兩組治療前后、組間AOFAS分值比較 (分，

2.2 兩組的優(yōu)良率比較 治療組的優(yōu)良率改善情況優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明治療組的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率改善情況與對(duì)照組差異不大。具體見表3。

表3 兩組優(yōu)良率比較

2.3 不良反應(yīng) 兩組中各有1例穴位貼敷后出現(xiàn)局部皮疹和潮紅，癥狀在停藥后3 d消失。

3 討論

由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝高于外踝，且關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)前部略寬于后部，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，在踝關(guān)節(jié)扭傷后，常常出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)局部肌肉韌帶的損傷或者關(guān)節(jié)力線的失衡，導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛和不受力，如若治療不及或休養(yǎng)失當(dāng)，時(shí)常會(huì)引起踝關(guān)節(jié)扭傷的后遺癥，常見的主要癥狀可表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)的反復(fù)扭傷、關(guān)節(jié)韌帶松弛、不能長(zhǎng)久受力、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等。因此，踝關(guān)節(jié)肌肉韌帶等軟組織的治療與康復(fù)需貫徹整個(gè)治療過程[5-6]。而且根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者描述，多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)在天氣變化時(shí)，特別是當(dāng)氣溫降低或者潮濕陰冷天時(shí)，踝關(guān)節(jié)的局部不適感會(huì)加重，而灸法具有特有的溫?zé)?、輻射效?yīng)，可以降低炎性因子[7]。

3.2 手法選擇 在治療踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥的手法選用上，為避免對(duì)踝關(guān)節(jié)造成再刺激，故而采用了較為輕柔的搖法和拔伸法。通過搖法解除痙攣的肌肉和韌帶造成的“交鎖”，改善局部血液循環(huán)，增加局部軟組織的營(yíng)養(yǎng)，加快炎性物質(zhì)的代謝吸收。通過拔伸法解除局部軟組織的迂曲和攣縮，解除滑膜嵌頓，梳理筋脈，恢復(fù)之前失衡的關(guān)節(jié)力線[10]。理筋手法之后，再用彈力繃帶固定踝關(guān)節(jié)，可以對(duì)關(guān)節(jié)起到一定的機(jī)械固定作用，以保護(hù)關(guān)節(jié)力線的穩(wěn)定度。

3.3 外敷方選擇 所用外敷方主要藥物包括白芥子、元胡、細(xì)辛、甘遂、肉桂、芙蓉葉、獨(dú)活。方中白芥子、甘遂、芙蓉葉主消腫散結(jié)；細(xì)辛、肉桂、獨(dú)活主祛風(fēng)散寒、宣痹除濕；元胡行一身氣血、主行氣活血化瘀；另白芥子有幫助促進(jìn)藥物滲透的成分，協(xié)助同方藥物的透皮吸收。整方作用于踝關(guān)節(jié)局部軟組織以及穴位，可刺激機(jī)體免疫，發(fā)揮藥理作用[11-12]。

3.4 療效評(píng)價(jià)選擇 根據(jù)踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥病因病機(jī)(氣滯血瘀，不通則痛，筋脈受損日久不愈，則會(huì)形成慢性疼痛、局部韌帶出現(xiàn)鈣化、攣縮等，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)局部活動(dòng)受限，從而影響行走姿態(tài))，將治療后疼痛是否緩解、單次行走最大距離數(shù)以及步態(tài)評(píng)價(jià)，足部的活動(dòng)和穩(wěn)定性，作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.5 結(jié)果評(píng)價(jià) 本次研究結(jié)果顯示，無論是治療組還是對(duì)照組，在經(jīng)過1個(gè)療程的規(guī)范化治療后，患者的疼痛，最大步行數(shù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性等評(píng)分均有不同程度的改善，改善的原因可能是因?yàn)橹委熤饕菄@關(guān)節(jié)及筋結(jié)痛點(diǎn)進(jìn)行，通過治療解除了局部筋脈的瘀滯，配合松解手法，恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，加膏藥貼敷，緩解了局部肌肉腫脹，減輕了酸痛感，達(dá)到治療目的。進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相比單純通過手法與貼敷治療，在配合溫針灸的情況下，對(duì)改善局部癥狀，效果更加顯著，可認(rèn)為針刺配合溫?zé)岑煼?，?duì)促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎性物質(zhì)吸收，緩解疼痛，功能恢復(fù)方面，具有促進(jìn)作用，本次研究數(shù)據(jù)支持此觀點(diǎn)。但兩組在踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率的改善上沒有明顯差異，可能與疾病病程較長(zhǎng)、治療療程較短等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步探索研究。

3.6 展望與不足 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，溫針灸在治療踝關(guān)節(jié)扭傷方面具有較好的療效，且具有簡(jiǎn)單、方便、效好的優(yōu)勢(shì)，在保守外治法治療陳舊性扭傷方面有尚佳的發(fā)展前景。但在此次臨床研究中，仍發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)不足：①為保證患者的治療效果，本研究進(jìn)行的是治療對(duì)照，未設(shè)空白對(duì)照，且多種治療并用，對(duì)精確評(píng)價(jià)溫針灸的療效帶來了一定的困難；②本研究所用外敷方屬于經(jīng)驗(yàn)自擬方，穴位選用也是參考古籍的經(jīng)驗(yàn)穴，療效沒有經(jīng)過多中心臨床驗(yàn)證；③踝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，跗跖關(guān)節(jié)，跖骨間關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)損傷會(huì)影響治療的準(zhǔn)確性，也會(huì)影響療效的判斷；④研究進(jìn)行過程中的質(zhì)控把握不精準(zhǔn)，膏藥的制作缺乏規(guī)范性，可能對(duì)療效產(chǎn)生影響；⑤本研究的樣本量偏小，未能進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；⑥本試驗(yàn)研究了治療踝關(guān)節(jié)后遺癥的即時(shí)療效，遠(yuǎn)期療效未有體現(xiàn)，需要長(zhǎng)期的隨訪調(diào)查進(jìn)行補(bǔ)充說明；⑦可用于踝關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)相對(duì)簡(jiǎn)單，量表偏少，缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系。

在接下來的研究中，希望能夠做出如下改進(jìn)：①爭(zhēng)取進(jìn)行多科室多中心的合作，增加臨床驗(yàn)證所需的病例數(shù)。同時(shí)補(bǔ)充疾病的半年隨訪記錄，了解治療的遠(yuǎn)期效果；②爭(zhēng)取將患者的癥狀和體征結(jié)合醫(yī)技檢查結(jié)果，譬如將肌骨超聲、磁共振、下肢肌肉的表面肌電的結(jié)果納入評(píng)價(jià)等，進(jìn)一步完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，精簡(jiǎn)治療方案，突出溫針灸的主要治療效果。

綜上所述，溫針灸配合手法與貼敷的綜合療法，對(duì)緩解陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷出現(xiàn)的疼痛、行走不便、步態(tài)改變以及功能障礙等癥狀均具有良好的治療效果，值得將其運(yùn)用于踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥的后期康復(fù)治療中。