許文娟 彭 瑤 劉富林 夏旭婷

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是一種主要分布于胃黏膜組織中的螺旋形微厭氧菌，感染后能引起慢性炎癥[1]。HAG是指Hp感染后引起胃及十二指腸發(fā)生炎性變化，從而出現(xiàn)消化道癥狀。Hp感染是胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等胃腸疾病的重要病因，并與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重危害，所以根除Hp對(duì)于防治胃腸疾病尤為重要。幽門(mén)螺桿菌感染后患者多表現(xiàn)為胃脘部疼痛、脹悶不舒、噯氣、反酸、惡心嘔吐、食欲減退等癥狀。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，遵從辨證論治原則，結(jié)合臨床癥狀，通常將其歸屬于胃脘痛、痞滿、嘈雜、反酸等病范疇。目前有不少臨床研究證實(shí)半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HAG相比于單用西藥療效更好，且安全可靠。本研究收集半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HAG的RCT，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)原理，對(duì)其進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)的探究并評(píng)估其治療HAG的有效性及安全性，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。②患者被明確診斷為HAG，性別、年齡不限。③治療組以半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法(一種質(zhì)子泵抑制劑+2種抗生素)口服治療，對(duì)照組僅以與治療組相同的三聯(lián)療法口服治療。④結(jié)局指標(biāo)必須有有效率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物、個(gè)案報(bào)道、綜述類文章。②非RCT。③研究不完整，數(shù)據(jù)有缺陷的文獻(xiàn)。④結(jié)局指標(biāo)中無(wú)有效率。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIp、Wan Fang、CBM、pubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“半夏瀉心湯、三聯(lián)療法、幽門(mén)螺旋桿菌感染、胃炎”等為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“Banxia Xiexin Decoction、 triple therapy、Helicobacter pylori、gastritis”等為檢索詞，檢索時(shí)間期限為建庫(kù)至2020年1月15日。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用EndNoteX7軟件對(duì)檢索所得的重復(fù)文獻(xiàn)進(jìn)行剔除，兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的文獻(xiàn)。閱讀全文后提取文獻(xiàn)的相關(guān)信息及數(shù)據(jù)，其主要內(nèi)容有：文獻(xiàn)作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、治療組和對(duì)照組分別的治療措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參考Cochrane評(píng)價(jià)條目[2]。評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容為：隨機(jī)分配方法、是否使用分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)局指標(biāo)是否完整、有無(wú)選擇性結(jié)局報(bào)告及其他偏倚來(lái)源等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。用I2指數(shù)評(píng)價(jià)研究異質(zhì)性，若I2≤50%，，選用固定效應(yīng)模型；若I2>50%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量采用RR為試驗(yàn)效應(yīng)指標(biāo)，合并統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)用可信區(qū)間法(95%CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索過(guò)程 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得183篇文獻(xiàn)。通過(guò)EndNoteX7軟件剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)90篇，初步獲得文獻(xiàn)93篇；閱讀文題和摘要后剔除與主題不相符合的文獻(xiàn)67篇，進(jìn)一步得到文獻(xiàn)26篇；下載26篇文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀全文，嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇，最終納入16篇文獻(xiàn)[3-18]，見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 共納入16個(gè)研究[3-18]，共1530名患者，其中治療組766名，對(duì)照組764名。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的16個(gè)研究[3-18]，其中3個(gè)[3,6,15]使用“隨機(jī)數(shù)字表法”，2個(gè)[5,18]“隨機(jī)區(qū)組”，1個(gè)[9]“抽簽法”，2個(gè)[11,14]按“入院先后順序”分組，7個(gè)[4,7,8,10,13,16,17]提到“隨機(jī)”字樣，但未提及具體隨機(jī)方法，1個(gè)[12]未說(shuō)明分組方法。由于研究中使用中藥湯劑，故納入的所有研究均未使用盲法，未對(duì)分配方式進(jìn)行隱藏。所有文章的結(jié)局資料完整，無(wú)選擇性結(jié)局報(bào)告。此外所納入研究無(wú)法判斷是否有其他偏倚來(lái)源。見(jiàn)圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 納入的16個(gè)研究均具有有效率這一結(jié)局指標(biāo)[3-17]。運(yùn)用Meta分析對(duì)比治療組與對(duì)照組之間總有效率，得到I2=0%<50%，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果得到總有效率[RR=1.25，95%CI(1.19，1.31)，P<0.05]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組要優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖3。

2.4.2 Hp轉(zhuǎn)陰率 共有10個(gè)研究[4,5,6,7,8,10,12,13,17,18]提及Hp轉(zhuǎn)陰率這一結(jié)局指標(biāo)。經(jīng)Meta分析，I2=5%<50%，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果得到[RR=1.26，95%CI(1.18，1.53)，P<0.05]，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組Hp轉(zhuǎn)陰率優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖4。

2.4.3 中醫(yī)癥狀積分 共有6個(gè)研究[5,7,8,10,13,18]提及中醫(yī)癥狀積分這一指標(biāo)，但因?yàn)榧{入的各個(gè)研究所觀察的癥狀、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等不一致，故無(wú)法對(duì)這一指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)全文，發(fā)現(xiàn)各個(gè)研究結(jié)果提示半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法在改善HAG患者腹脹、胃脘痛、反酸、燒心、嘈雜、呃逆等癥狀方面要優(yōu)于單用三聯(lián)療法組。

2.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 7個(gè)研究報(bào)道了不良反應(yīng)[3,4,8,12,13,14,18]。經(jīng)Meta分析，I2=26%<50%，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果得到[RR=0.41，95%CI(0.23，0.73)，P<0.05]，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組不良反應(yīng)低于對(duì)照組小于對(duì)照組。見(jiàn)圖5。

2.4.5 發(fā)表偏倚 選取總有效率這一結(jié)局指標(biāo)，制作漏斗圖，如圖6。由圖可見(jiàn)漏斗圖基本對(duì)稱，說(shuō)明納入資料存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

Hp是全球范圍內(nèi)高感染率的慢性感染性致病菌，與胃炎、消化性潰瘍、淋巴增生性胃淋巴瘤、胃癌等疾病的發(fā)生關(guān)系密切。目前西醫(yī)根除Hp采用的是三聯(lián)或四聯(lián)療法，需服藥2周，但此療法在根除Hp的同時(shí)也可導(dǎo)致高耐藥性、腸道菌群紊亂、高復(fù)發(fā)率等問(wèn)題發(fā)生。而中醫(yī)治療HAG講究辨證論治、個(gè)體化處方用藥，在改善患者癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。HAG患者臨床主要有痞滿、胃脘痛、反酸、燒心、呃逆等不適，半夏瀉心湯出自《傷寒論》，具有和胃降逆，散結(jié)消痞之功效，臨床及實(shí)驗(yàn)研究均表明其治療HAG具有不錯(cuò)療效。郭春秀等[18]和譚達(dá)全等[19]研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可降低血清中IL-8，IL-2的含量，從而減輕炎癥胃黏膜反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯對(duì)Hp具有抑殺作用，降低血清腫瘤壞死因子-α的含量，減輕胃黏膜炎癥。半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HAG，在改善患者不適癥狀、總有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率方面均優(yōu)于對(duì)照組，且更安全，降低了西藥的毒副作用。但本次研究存有一定的局限性：①納入文獻(xiàn)僅少數(shù)使用了隨機(jī)數(shù)字表法，所有文獻(xiàn)均未進(jìn)行分配隱藏及使用盲法。②納入研究中僅有6個(gè)進(jìn)行了癥狀積分評(píng)價(jià)，僅1篇進(jìn)行隨訪。③納入的各個(gè)研究之間的用藥及療程等方面存在一定差異，可能會(huì)導(dǎo)致偏倚的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于HAG的治療，半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法療效要優(yōu)于單用西藥對(duì)照組。但因此次納入研究數(shù)量較少且質(zhì)量不高，不排除選擇性偏倚的可能，所得結(jié)果還需更多、更高質(zhì)量的RCT進(jìn)行驗(yàn)證。