張維林，曾敬茹，葉致宇，劉祚燕

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點實驗室，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院華西護理學(xué)院，四川 成都 610041)

機械傷害是指人在工作或者生活中直接與機械的部件、工具等接觸而引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、割、刺等形式的傷害，機械絞傷是機械傷害中常見的一種類型，往往伴隨骨骼、神經(jīng)、肌肉的損傷。本例為機器絞傷患者，左上肢除肱骨骨折以外還伴隨肌肉損傷，骨折在手術(shù)以后愈合良好，但由于肌肉的損傷壞死液化，使得手術(shù)后傷口長期不能愈合，筆者查閱文獻未見關(guān)于絞傷后傷口治療的相關(guān)報道。傷口愈合過程復(fù)雜，在以濕性愈合為理論基礎(chǔ)的實踐中[1]，不同類型傷口的愈合均以肉芽組織生長、上皮爬行覆蓋而結(jié)束。對本例患者采用濕性愈合理論為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)換藥方法進行換藥1個月傷口未見明顯好轉(zhuǎn)，改用基于皮瓣移植理念的新型換藥方法進行傷口換藥，在第4次換藥后傷口完全愈合?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

33歲男性患者，因“機器絞傷1個多小時”入院，先后于四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科、骨科行“剖腹探查+脾切除+膈肌修補術(shù)”及“左肱骨上段骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后14 d轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)中心。病員來時查體見：腹部有3條術(shù)后瘢痕，長度分別為14 cm、15 cm、15 cm，均已愈合；左上肢上臂可見一長約15 cm的手術(shù)傷口，手術(shù)縫線已拆除，可見2個竇道形成，上方竇道深約0.5 cm，下方竇道深約1.7 cm，竇道口見大量暗黃色分泌物流出，傷口周圍肢體畸形且腫脹明顯。觸之腫脹部位可捫及一10 cm×15 cm硬塊，擠壓硬塊兩個竇道口均有大量暗黃色分泌物流出(見圖1)。傷口疼痛評分為2分，患者轉(zhuǎn)入后體溫正常、查體見患肢肢端溫暖，橈動脈搏動，患側(cè)上肢掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動均正常。血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中心粒細(xì)胞均正常。行華西心晴指數(shù)評定患者心理狀況為輕度焦慮抑郁[2]。上肢軟組織彩超示左上臂肱二頭肌增厚回聲及血流改變，疑似肌溶解伴炎性改變。連續(xù)3次行傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示無細(xì)菌生長。結(jié)合患者癥狀及實驗室檢查結(jié)果未給予藥物治療，康復(fù)治療給予運動療法，即患者在治療師的指導(dǎo)下進行上肢各關(guān)節(jié)的主被動活動，以增強上肢肌力，維持上肢各關(guān)節(jié)活動度。

本傷口案例換藥共分為三個階段，第一階段清創(chuàng)，第二階段利用新型敷料進行傳統(tǒng)換藥，第三階段采用新型換藥方式進行換藥。(1)清除壞死組織，根據(jù)彩超結(jié)果及分泌物培養(yǎng)結(jié)果確定換藥方法。拆開紗布取出引流條，沿竇道口方向擠盡傷口內(nèi)分泌物；用0.5%聚維酮碘溶液沖洗竇道，沖洗完畢后用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗直到?jīng)_洗液體變?yōu)榍辶羀3-4]，將竇道內(nèi)的沖洗液通過引流及擠壓的方式清理干凈；最后將引流紗條放置到竇道的最底部，指導(dǎo)患者進行體位引流，每日更換傷口敷料。在連續(xù)換藥6次后，上下方竇道相通，上方竇道口逐漸愈合，下方竇道進行性變大，由深度為1.7 cm的竇道變?yōu)榇笮? cm×4 cm×7.3 cm的“口袋樣”腔隙，分泌物顏色由暗黃色變?yōu)楹稚?，再由褐色變?yōu)榈S色，最后變?yōu)榧t色(見圖2)。分泌物顏色改變時留取培養(yǎng)，結(jié)果均顯示無細(xì)菌生長。(2)采用傳統(tǒng)換藥方法促進肉芽生長。經(jīng)過第一階段清創(chuàng)后竇道內(nèi)創(chuàng)面肉芽新鮮，結(jié)合傷口現(xiàn)階段情況采取的換藥方式為每次換藥前先探查測量傷口大小，然后用0.9%生理鹽水沖洗竇道，用紗條吸干竇道內(nèi)多余水分，向竇道內(nèi)注射傷口敷料幫助肉芽組織生長[5-6]，濕紗條放于竇道口避免竇道口封閉，隔2天更換，采取此種方法換藥1個月，傷口內(nèi)腔隙面積無明顯改變。(3)改用新型換藥方式。經(jīng)傳統(tǒng)換藥方法換藥1個月后傷口無進展，遂改用新型換藥方法。換藥時只消毒竇道口及周圍皮膚，竇道內(nèi)不沖洗不擠壓不探測；用紗條填塞竇道口，防止竇道口封閉；彈力繃帶加壓包扎傷口，讓上層皮膚與皮下組織盡量貼合；每間隔4～5天更換1次，按此種方式換藥3次后，竇道內(nèi)腔隙明顯變小，第4次換藥后傷口愈合(見圖3～4)。

患者入我科時為其進行華西心晴指數(shù)評定，評估患者的心理狀況，得出結(jié)果為輕度焦慮抑郁，主要與病情相關(guān)。針對患者的心理狀況，護士耐心地為患者講述傷口發(fā)生發(fā)展的原因，讓患者及家屬清楚地了解自己傷口所處的每一個階段，減輕患者因不了解情況而出現(xiàn)的焦慮。同時向患者講述以前傷口換藥的成功案例，增強患者痊愈的信心。隨著傷口的不斷好轉(zhuǎn)，患者的心理狀況也逐漸改善。

圖1 轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)中心時傷口情況 圖2 連續(xù)換藥6次后大體照 圖3 采用新型換藥方式3次后大體照 圖4 采用新型換藥方式4次后大體照

2 討 論

近年來濕性愈合理念在傷口換藥中占據(jù)主導(dǎo)地位[1]，與干性愈合相比較，不僅可以加速傷口愈合，減輕患者痛苦，同時還能減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在濕性愈合理念下，傷口愈合往往通過肉芽組織不斷生長至完全填充空腔，皮膚爬行至完全覆蓋肉芽來實現(xiàn)。此病例由于絞傷后壞死組織面積大，清除完壞死組織后皮膚與健康組織之間空腔大，按傳統(tǒng)傷口愈合理念，肉芽生長至填滿整個空腔需長時間換藥，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

加壓包扎法一般使用于急性創(chuàng)傷后患者或術(shù)后出血的患者，在傷口護理中應(yīng)用少。據(jù)文獻報道加壓包扎法在深部組織愈合和特殊部位組織愈合中有很強的實用性[7]。此例傷口為絞傷所致，清創(chuàng)后傷口小空腔大，其上面有完整健康的皮瓣覆蓋，皮瓣下為健康肉芽組織，局部血液循環(huán)好。借用皮瓣移植原理，使用自粘性彈力繃帶加壓包扎，讓皮瓣與新鮮肉芽組織貼合，使肉芽組織與皮瓣重新建立血管網(wǎng)[8]，從而達到傷口愈合的目的。

護理人員在行傷口換藥時可供選擇的新型敷料種類繁多，但我們不能過分依賴新型敷料，局限換藥方式，而應(yīng)該拓寬換藥思路，根據(jù)傷口部位、局部情況采用適宜的換藥方式，體現(xiàn)以患者為中心的理念。