鐘名金，耿紅荔，李皓，趙喆，鄧楨翰，李瑛，朱偉民，陸偉

(深圳市第二人民醫(yī)院，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很低，出現(xiàn)神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.6%～2.5%[1]。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥時(shí)多為隱神經(jīng)髕下支損傷[2-4]，而術(shù)后出現(xiàn)腓總神損傷罕見(jiàn)[4-5]?，F(xiàn)報(bào)道1例關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后腓總神經(jīng)損傷的病例，并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷的原因及防治措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)道

26歲男性患者，因“運(yùn)動(dòng)損傷致左膝不穩(wěn)1年，再次扭傷后活動(dòng)受限1周”就診。體查：左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～90°，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，軸移試驗(yàn)Ⅰ度松弛，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，后抽屜試驗(yàn)陰性，內(nèi)外翻試驗(yàn)陰性。MRI示左膝關(guān)節(jié)ACL斷裂、外側(cè)半月板損傷，遂以“左膝ACL斷裂及外側(cè)半月板損傷”收入院，擬行“左膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建及半月板縫合修復(fù)術(shù)”。完善術(shù)前檢查及簽署手術(shù)同意書(shū)。

患者采用硬膜外麻醉硬臥位，于大腿根部包扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜行切口切取半腱肌腱和股薄肌腱，修整并編織肌腱兩端，制作成長(zhǎng)度80 mm，直徑8 mm的移植肌腱備用。采用解剖重建技術(shù)確定股骨和脛骨骨道位點(diǎn)并鉆取相應(yīng)直徑的骨隧道?！?”字體位下，暴露外側(cè)間室，外側(cè)半月板桶柄狀撕裂，復(fù)位后使用縫合器縫合半月板后角，半月板前體部采用由內(nèi)向外技術(shù)(Outside-in)縫合，縫合線皮下打結(jié)。移植肌腱引入關(guān)節(jié)后股骨側(cè)使用懸吊鈦板固定，脛骨側(cè)使用擠壓釘固定。沖洗關(guān)節(jié)，縫合傷口，棉墊彈力繃帶包扎。手術(shù)時(shí)間175 min，止血帶時(shí)間120 min。

術(shù)后第1天患者訴左小腿前外側(cè)及足背皮膚麻木，踝關(guān)節(jié)及足趾背伸障礙。查體：左小腿前外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)基本消失，左側(cè)脛前肌、伸拇趾肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌力0級(jí)，左足跖屈、趾屈正常。X線示股骨側(cè)固定物位置良好(見(jiàn)圖1)。B超示左腓總神經(jīng)連續(xù)存在，腓總神經(jīng)上段明顯增粗，不除外損傷可能。立即松解傷口包扎，使用脫水、糖皮質(zhì)激素藥物及肌注甲鈷胺。保守治療48 h后仍無(wú)恢復(fù)，急診行腓總神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腓總神經(jīng)連續(xù)性存在，在腓骨頭水平處腓總神經(jīng)明顯變細(xì)，顏色灰暗，長(zhǎng)度為30 mm，兩端明顯增粗，術(shù)中電刺激水腫段遠(yuǎn)端脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌收縮明顯，電刺激水腫段近端，肌肉輕微收縮(見(jiàn)圖2)，充分松解腓總神經(jīng)(見(jiàn)圖3)。術(shù)后繼續(xù)予以脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針刺電刺激等綜合治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者左小腿中下1/3前外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)恢復(fù)正常，左側(cè)脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌力Ⅳ級(jí)，第1足趾背伸肌力僅為Ⅰ級(jí) 。術(shù)后1年隨訪時(shí)再未有變化。

2 討 論

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 以“前交叉韌帶重建與并發(fā)癥” “前交叉韌帶重建與神經(jīng)損傷” “前交叉韌帶重建與腓總神經(jīng)損傷” “ACL and nerve” “ACL and peroneal nerve injury” “ACL and complication”作為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普和PubMed、OVID、Springer、Science Direct數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，共檢出 4 篇英文文獻(xiàn)和1篇中文文獻(xiàn)，加上本例共6例患者，男3例，女3例，平均年齡29.1歲。ACL重建術(shù)后并發(fā)腓總神經(jīng)損傷的原因、二次手術(shù)時(shí)間及術(shù)中處理方式、預(yù)后等情況見(jiàn)表1。

圖1 術(shù)后X線示股骨側(cè)固定物位置良好

圖2 二次手術(shù)探查見(jiàn)腓總神經(jīng)在腓骨頭水平處明顯變細(xì)，顏色灰暗 圖3 松解腓總神經(jīng)后可見(jiàn)受累神經(jīng)變細(xì)，顏色灰暗，兩端水腫增粗

表1 前交叉韌帶重建手術(shù)后并發(fā)腓總神經(jīng)損傷的文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.2 原因分析 腓總神經(jīng)自坐骨神經(jīng)的分出后，沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣斜向外下，穿過(guò)腘窩外上方，從股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間的凹陷中穿過(guò)，與膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊貼伏，在腓骨頭后面繞過(guò)腓骨頸穿腓骨長(zhǎng)肌近端達(dá)腓骨頸前面[10-12]。腓總神經(jīng)在腓骨頸部處位置表淺且其周?chē)浗M織少，移動(dòng)性差，最容易受到損傷。膝關(guān)節(jié)完全伸直位時(shí)，腓總神經(jīng)緊貼后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊區(qū)進(jìn)行操作不當(dāng)有可能損傷腓總神經(jīng)[9]。因此，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行外側(cè)間室操作時(shí)，應(yīng)該在“4”字體位下操作，充分暴露關(guān)節(jié)間隙，術(shù)中不以破壞后側(cè)關(guān)節(jié)囊為界[9]。采用Outside-in技術(shù)進(jìn)行外側(cè)半月板縫合時(shí)，穿刺針從外向內(nèi)也有可能對(duì)腓總神經(jīng)產(chǎn)生針刺損傷，縫線皮下打結(jié)可能縫扎腓總神經(jīng)[6]。尸體研究表明，進(jìn)行ACL雙束重建時(shí)，鉆取后外側(cè)束股骨骨隧道時(shí)，屈膝角度越小，腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大[13-14]。 本例患者采用原位解剖單束重建技術(shù)，術(shù)中屈膝角度120°以上，鉆取股骨骨隧道時(shí)并未損傷神經(jīng)。因此，本例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)的原因可能與外側(cè)半月板縫合操作相關(guān)：(1)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中內(nèi)翻時(shí)間長(zhǎng)或內(nèi)翻力量大；(2)長(zhǎng)時(shí)間“4”字體位，甚至下壓關(guān)節(jié)暴露關(guān)節(jié)間隙，造成腓骨頭與手術(shù)床接觸，導(dǎo)致腓總神經(jīng)受壓、缺血；(3)采用Outside-in技術(shù)縫合外側(cè)半月板時(shí)，穿刺針損傷或損傷關(guān)節(jié)囊組織造成出血壓迫。

2.3 防治措施 通過(guò)本例患者及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為術(shù)者在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)前應(yīng)該充分熟悉膝關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，特別是神經(jīng)走行，手術(shù)過(guò)程中任何操作不當(dāng)均可能造成神經(jīng)損傷。切取腘繩肌腱時(shí)取腱器應(yīng)該沿著肌腱方向，肌腱保持一定張力，避免周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷[7-8]。同時(shí)在手術(shù)中需注意鉆孔的角度和深度，并確保骨隧道的位置正確[7]。進(jìn)行外側(cè)半月板手術(shù)操作時(shí)，必須在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視下操作，避免器械損傷后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。暴露外側(cè)間室時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫，避免內(nèi)翻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、內(nèi)翻力量過(guò)大[5，15]。采用Outside-in技術(shù)對(duì)外側(cè)半月板縫合時(shí)入針不能過(guò)深，特別注意腓總神經(jīng)四邊形手術(shù)危險(xiǎn)區(qū)[6]。除此之外，術(shù)中還應(yīng)該控制止血帶使用時(shí)間、調(diào)整術(shù)中體位，術(shù)后膝關(guān)節(jié)避免過(guò)度加壓包扎，膝關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)均需厚棉墊保護(hù)；支具型號(hào)合適，避免壓迫。

腓總神經(jīng)損傷必需高度重視，以預(yù)防為主。一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，要及時(shí)分析神經(jīng)損傷原因和程度，及時(shí)采取非手術(shù)或手術(shù)治療，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，最大程度恢復(fù)肢體功能[10]。腓總神經(jīng)不完全或完全損傷者的預(yù)后主要與患者年齡、損傷范圍和程度及二次手術(shù)時(shí)機(jī)等因素有關(guān)，功能恢復(fù)通常是不完全的，即使神經(jīng)在損傷后較短時(shí)間內(nèi)探查松解、端端吻合或者進(jìn)行神經(jīng)移植修復(fù)，感覺(jué)功能雖可有部分恢復(fù)，但常遺留明顯的足下垂[10-11]。本例患者獲得較好的功能恢復(fù)，一方面在于腓總神經(jīng)為非離斷性損傷，神經(jīng)連續(xù)良好，無(wú)需進(jìn)行神經(jīng)移植，一方面在于及時(shí)手術(shù)探查，去除損害因素，積極予以功能康復(fù)。如果術(shù)后腓總神經(jīng)損傷仍無(wú)恢復(fù)者，可通過(guò)行脛后肌群移位或關(guān)節(jié)融合術(shù)以改善功能[10]。