王江濤，步建立，常晗，滕立佳，錢宇航，周勇，車建偉，羅濤，孫成，劉玉杰

(1.中國人民解放軍第980醫(yī)院骨二科，河北 石家莊 050000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京 1008533.中國人民解放軍92196部隊(duì)，山東 青島 266000；4.中國人民解放軍第984醫(yī)院骨科，北京 100094)

Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折骨塊移位明顯，前交叉韌帶松弛，有的合并半月板前角嵌入骨折間隙，治療不當(dāng)可造成膝關(guān)節(jié)殘疾[1-3]。臨床上固定方式多樣，最佳固定方法目前尚無定論[4]。骨折塊大可以采用螺釘、鋼絲等剛性固定，骨折塊小或粉碎性骨折剛性固定難以完成[5]。傳統(tǒng)縫線、縫合錨釘?shù)葟椥怨潭◤?qiáng)度低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)需制動(dòng)，臨床效果不理想[6-7]。筆者設(shè)計(jì)縫線網(wǎng)狀套扎固定法，旨在通過生物力學(xué)試驗(yàn)，探討其生物力學(xué)性能，為臨床應(yīng)用提供可靠數(shù)據(jù)支撐。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 豬膝關(guān)節(jié)新鮮標(biāo)本16個(gè)，均為雌性，平均月齡7個(gè)月，-20℃冷凍保存，實(shí)驗(yàn)前放室溫復(fù)溫24 h。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材 1.5 cm寬骨鑿、1.2 mm克氏針(蘇州市康力骨科器械有限公司)、肩關(guān)節(jié)弧形縫合過線器(強(qiáng)生公司，美國)、2號(hào)Ultrabraid縫線(Smith & Nephew公司，美國)、力學(xué)測試機(jī)(ElectroForce 3520；BOSE公司，美國)。

1.3 骨折模型制備 去除肌肉、半月板等軟組織，保留前交叉韌帶，用骨鑿沿脛骨髁間嵴前、內(nèi)、外側(cè)緣傾斜45°角將髁間嵴完整撬起，制造Ⅲ型脛骨髁間嵴骨折模型，骨塊大小為1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm。

1.4 實(shí)驗(yàn)分組及方法 采用電腦隨機(jī)方法將骨折模型分為兩組(n=8)，分別給予縫線網(wǎng)狀套扎固定(A組)和縫合錨釘固定(B組)。所有操作由同一術(shù)者完成。

縫線網(wǎng)狀套扎組(A組)：將骨折塊解剖復(fù)位，采用肩關(guān)節(jié)縫合過線器引導(dǎo)6股2號(hào)Ultrabraid縫線(Smith & Nephew公司，美國)環(huán)繞前交叉韌帶脛骨基底部并穿出，每2股縫線以領(lǐng)帶結(jié)樣環(huán)形套扎于前交叉韌帶基底部與骨塊交界處。自脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)向骨折塊兩側(cè)鉆取兩個(gè)直徑1.2 mm骨道，將縫線自兩脛骨骨道牽出，每側(cè)骨道2股縫線，縫線引出后在骨橋上打結(jié)固定。于脛骨結(jié)節(jié)處鉆取1.2 mm橫向骨道，骨道進(jìn)口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，出口位于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。使用硬膜外穿刺針帶2號(hào)PDS線經(jīng)脛骨前方皮下組織沿脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)穿入關(guān)節(jié)腔，PDS線將剩余2股固定骨折塊的縫線由骨塊前方經(jīng)脛前皮下潛行引出，將縫線交叉穿過骨道并在骨橋上打結(jié)固定(見圖1～2)。注意事項(xiàng)：(1)縫線環(huán)繞套扎前交叉韌帶基底部，避免穿過韌帶實(shí)質(zhì)部及骨折塊。(2)脛骨骨道關(guān)節(jié)內(nèi)靠近骨折塊前內(nèi)緣及前外緣，即4：30和7：30位置，避免醫(yī)源性軟骨損傷。

縫合錨釘組(B組)：將骨折塊解剖復(fù)位，采用直徑3.5 mm帶線(2號(hào)Ultrabraid縫線)縫合錨釘(Smith & Nephew公司，美國)于骨塊前方2～3 mm處以45°角置入，將縫線穿過前交叉韌帶基底部后打結(jié)固定(見圖3)。注意事項(xiàng)：(1)縫線環(huán)扎前交叉韌帶基底部；(2)錨釘沒入骨面下5 mm。

圖1 縫線網(wǎng)狀套扎固定示意圖 圖2 A組縫線網(wǎng)狀套扎組固定方式大體照 圖3 B組縫合錨釘組固定方式大體照

1.5 生物力學(xué)測試 所有實(shí)驗(yàn)在室溫條件下進(jìn)行。兩組骨折固定模型制備完成后，將標(biāo)本固定于力學(xué)試驗(yàn)機(jī)上(ElectroForce 3520；BOSE公司，美國)，股骨與脛骨呈60°夾角固定，使載荷沿前交叉韌帶方向傳導(dǎo)，位移上限設(shè)定為17 mm。生物力學(xué)測試包括疲勞試驗(yàn)和抗拔出試驗(yàn)，具體方案：實(shí)驗(yàn)開始時(shí)給予1 Hz、5～20 N、20次循環(huán)預(yù)載荷消除組織粘滯性，隨后加載5～150 N力并以100 mm/min速率循環(huán)200次，每20 Hz采樣1次，記錄載荷和位移變化數(shù)據(jù)。之后進(jìn)行抗拔出試驗(yàn)，以0.5 mm/s的速率施加單次拔出載荷直至失敗，記錄最大失敗載荷、失效載荷、拔出剛度及循環(huán)位移數(shù)據(jù)。最大失敗載荷定義為固定失敗時(shí)所施加的負(fù)荷，即載荷位移曲線最高點(diǎn)的載荷數(shù)值；失效載荷定義為載荷不再直線上升時(shí)的載荷數(shù)值；拔出剛度定義為載荷位移曲線中直線區(qū)域的斜率；循環(huán)位移是指施加200次循環(huán)載荷后骨塊的位移程度。

2 結(jié) 果

所有標(biāo)本均完成測試，未發(fā)生骨折、前交叉韌帶斷裂等試驗(yàn)失敗的情況。

2.1 失敗模式 縫線網(wǎng)狀套扎組(A組)的失敗模式為位移超限8個(gè)；縫合錨釘組(B組)的失敗模式為錨釘拔出4個(gè)、縫線斷裂2個(gè)、縫線切割脛骨平臺(tái)2個(gè)(見圖4～7)。錨釘拔出概率為50%，表明縫合錨釘固定的強(qiáng)度較低，術(shù)后發(fā)生固定失效的風(fēng)險(xiǎn)較高?？p線網(wǎng)狀套扎組未發(fā)生因固定強(qiáng)度造成固定失效的問題，表明縫線網(wǎng)狀套扎固定穩(wěn)定性良好。

2.2 生物力學(xué)結(jié)果 縫線網(wǎng)狀套扎組(A組)最大失敗載荷優(yōu)于縫合錨釘組(B組)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，P<0.05)；縫線網(wǎng)狀套扎組(A組)失效載荷優(yōu)于縫合錨釘組(B組)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，P<0.05)；縫線網(wǎng)狀套扎組(A組)循環(huán)位移優(yōu)于縫合錨釘組(B組)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，P<0.05)；縫線網(wǎng)狀套扎組(A組)剛度相比縫合錨釘組(B組)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.386，P>0.05，見表1)。

表1 兩組生物力學(xué)測試指標(biāo)比較

圖4 A組位移超限大體照 圖5 B組錨釘拔出大體照 圖6 B組縫線斷裂大體照 圖7 B組縫線切割大體照

3 討 論

脛骨髁間嵴撕脫骨折分為四型：Ⅰ型骨折塊無明顯移位；Ⅱ型脛骨平臺(tái)前1/3～1/2翹起，后1/2仍相連；Ⅲ型骨折塊完全分離移位，伴或不伴旋轉(zhuǎn)；Ⅳ型為粉碎性骨折。Ⅰ型、Ⅱ型骨折相對(duì)穩(wěn)定可保守治療，Ⅲ、Ⅳ型骨折塊與骨床完全分離，前交叉韌帶松弛，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需手術(shù)治療[4，8]?，F(xiàn)有手術(shù)方式有剛性固定和彈性固定兩大類[9-12]。髁間嵴骨折塊大時(shí)可采用空心螺釘、鋼絲等剛性固定，但需再次手術(shù)取內(nèi)固定，容易發(fā)生醫(yī)源性骨塊骨折、內(nèi)撞擊等并發(fā)癥[13-15]。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者或粉碎性骨折是剛性固定禁忌證。傳統(tǒng)縫線固定強(qiáng)度低，單點(diǎn)固定易導(dǎo)致骨塊翹起或骨塊旋轉(zhuǎn)[6，11]；縫合錨釘固定價(jià)格昂貴，固定強(qiáng)度較低，術(shù)后發(fā)生錨釘拔出的情況多見[16-17]。我們?cè)O(shè)計(jì)了縫線網(wǎng)狀套扎固定法，通過生物力學(xué)研究分析比較了該方法的固定性能。

骨折堅(jiān)強(qiáng)固定是術(shù)后早期功能鍛煉的前提和保證[18]。文獻(xiàn)報(bào)道，人體正常行走及日?；顒?dòng)時(shí)，前交叉韌帶受力約為150 N，上樓梯或慢跑等較劇烈的活動(dòng)時(shí)受力約450 N[19]。本研究結(jié)果顯示，縫線網(wǎng)狀套扎固定法最大失敗載荷平均為517 N、失效載荷為247 N均明顯優(yōu)于縫合錨釘固定的最大失敗載荷247 N和失效載荷123 N；循環(huán)位移平均為2.32 mm明顯小于縫合錨釘固定的5.42 mm。以上表明縫線網(wǎng)狀套扎固定有良好的生物力學(xué)性能，能夠滿足膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的力學(xué)要求?？p線網(wǎng)狀套扎固定是多點(diǎn)網(wǎng)狀固定，縫線均勻分散應(yīng)力載荷，使承載能力更強(qiáng)，骨塊固定更穩(wěn)定。所有縫線環(huán)抱前交叉韌帶而不穿過韌帶實(shí)質(zhì)部，避免對(duì)韌帶組織和骨塊直接損傷，縫線尾端在皮質(zhì)骨骨橋上固定，強(qiáng)度高，抗負(fù)載能力強(qiáng)。以上因素保證了術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)骨塊固定的穩(wěn)定性，利于早期康復(fù)，減少并發(fā)癥?？p合錨釘固定是單點(diǎn)固定，錨釘固定點(diǎn)為松質(zhì)骨，抗拉強(qiáng)度低，抗拔出力弱，無法滿足術(shù)后早期功能鍛煉的力學(xué)要求，而膝關(guān)節(jié)需有效制動(dòng)，以免內(nèi)固定松動(dòng)或移位，這與相關(guān)臨床研究相符[6-7，20]。既往縫線捆扎固定方法自內(nèi)外兩側(cè)對(duì)骨塊加壓固定，骨塊前部固定相對(duì)薄弱，當(dāng)骨塊較大時(shí)可發(fā)生骨折塊前部翹起，影響骨折愈合?？p線網(wǎng)狀套扎固定法自骨折塊內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前內(nèi)和前外多個(gè)方向?qū)钦蹓K構(gòu)成網(wǎng)狀加壓固定，彌補(bǔ)了既往縫線捆扎固定技術(shù)骨塊前部固定薄弱的不足，可防止骨折塊前部翹起、旋轉(zhuǎn)等移位，保證骨塊固定的穩(wěn)定性。

文獻(xiàn)報(bào)道，縫合錨釘固定的主要失敗模式為縫線斷裂和錨釘拔出[11]。本研究中錨釘拔出4個(gè)，縫線斷裂2個(gè)，縫線切割骨折塊2個(gè)。研究結(jié)果與既往報(bào)道相似。縫線網(wǎng)狀套扎固定的失敗模式皆為位移超限，未發(fā)生因固定強(qiáng)度低導(dǎo)致固定失效問題，表明其固定性能優(yōu)于縫合錨釘固定?？p合錨釘植入過程中發(fā)生縫線切割脛骨平臺(tái)1個(gè)，其原因?yàn)殄^釘擰入過深導(dǎo)致縫線切割脛骨平臺(tái)，提示術(shù)中錨釘不易置入過深。因此，松質(zhì)骨抗拔出性能低，錨釘置入過深易拔出，應(yīng)以錨釘尾部在骨面下5 mm為宜。

本研究中的兩種固定方法均采用縫線環(huán)扎前交叉韌帶基底部而不穿過前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部分，避免了因固定物切割致前交叉韌帶斷裂造成試驗(yàn)失敗的意外情況。有學(xué)者報(bào)道脛骨髁間嵴骨折可能伴有前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部分損傷[21]，如果手術(shù)中反復(fù)穿刺韌帶，勢必加重韌帶損傷，甚至可能造成韌帶斷裂的意外事件。本試驗(yàn)中采用的縫線環(huán)扎技術(shù)能避免傳統(tǒng)手術(shù)中穿刺縫扎前交叉韌帶造成的醫(yī)源性損傷，最大程度地維護(hù)前交叉韌帶的完整，利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，縫線網(wǎng)狀套扎固定法生物力學(xué)性能優(yōu)于縫合錨釘固定法，骨折穩(wěn)定性更好，能夠滿足術(shù)后早期功能鍛煉的要求。