陳惠嬌，李 慧，馮少涓，吳冬瓊

（1.海南省澄邁縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 澄邁 571900； 2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570100）

胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，臨床表現(xiàn)為無征兆陰道排液，不僅可誘發(fā)早產(chǎn)，還易增加孕產(chǎn)婦宮內感染及產(chǎn)褥感染風險，嚴重影響預后［1］。糖皮質激素類藥物地塞米松可有效促進胚胎成熟［2］，可加強胎盤內促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）的促宮縮作用，縮短分娩時間，增加了新生兒不良事件發(fā)生風險，存在使用限制［3］。黃體酮為孕激素，不僅可糾正內分泌紊亂，還可抑制地塞米松的促分娩發(fā)動作用，有利于延長孕周［4］。臨床已有關于兩藥聯(lián)用對分娩時間影響的報道，但未觀察其母嬰結局［5］。本研究中探討了黃體酮聯(lián)合地塞米松對胎膜早破孕婦分娩時間及母嬰結局的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《婦產(chǎn)科學（第9版）》［6］有關胎膜早破診斷標準；對本研究擬用藥物不過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：存在宮縮、宮頸管展平、宮口張開；嚴重肝、腎功能不全；多胎；合并血栓性靜脈炎、肺栓塞疾病。

病例選擇與分組：選取海南省澄邁縣人民醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的胎膜早破孕婦120例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較（n=60）Tab.1 Com parison of the pregnant women′s general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

兩組孕婦均予抗感染、保胎等基礎治療，并予地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H 37021969，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）肌肉注射，每次6mg，每12 h 1次。觀察組孕婦加用黃體酮注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020534，規(guī)格為每支1mL∶10mg）肌肉注射，每次20mg，每12 h 1次。

1.3 觀察指標

分娩時間：觀察自破膜至新生兒娩出的時間。

炎性因子：分別于治療前、治療后48 h，采集靜脈血5mL，3 000 r/min離心10min，取上清液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購自上海臻科生物科技有限公司）測定患者血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素2（IL-2）水平，采用增強化學發(fā)光法（試劑盒購自上海一研生物科技有限公司）測定降鈣素原（PCT）水平，采用化學發(fā)光免疫分析法（試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司）測定C反應蛋白（CRP）水平。嚴格按試劑盒說明書操作。

疾病相關指標：分別于治療前、治療后48 h，采集靜脈血2mL，采用寶靈曼BM830型全自動血細胞分析儀（濰坊嘉松醫(yī)療器械有限公司）檢測白細胞計數(shù)（WBC），采用放射免疫法（試劑盒購自上海將來實業(yè)股份有限公司）測定CRH水平。

母嬰結局：記錄孕婦妊娠終止方式（順產(chǎn)、助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）及母嬰結局［孕婦并發(fā)癥（產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、羊膜腔感染）、新生兒不良事件（肺部感染、胎兒窘迫、死亡）、新生兒體質量、新生兒阿波卡（Apgar）評分］。胎兒宮內窘迫標準為新生兒心率≥160次/分，或≤110次/分。于胎兒娩出1min及5min后采用新生兒Apgar評分［7］評估，按胎兒出生后的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及對外界的反射5項進行評分，得分8～10分為正常。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。觀察組孕婦分娩時間為（86.25±7.45）h，顯著長于對照組的（56.25±4.25）h（P＜0.05）。

表2 兩組孕婦TNF-α，IL-2，PCT，CRP水平比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of TNF-α，IL-2，PCT and CRP levels between the two groups（±s，n=60）

表2 兩組孕婦TNF-α，IL-2，PCT，CRP水平比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of TNF-α，IL-2，PCT and CRP levels between the two groups（±s，n=60）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。表3同。Note：Compared with those before treatment，* P＜0.05；Compared with that in the control group after treatment，△P＜0.05.

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/mL）3.94±1.26 2.14±0.47*△3.96±1.37 3.03±0.38*IL-2（pg/mL）85.83±7.94 65.59±5.28*△86.06±9.12 74.17±7.11*PCT（pg/mL）62.16±5.34 30.71±4.11*△61.17±6.35 42.89±4.14*CRP（mg/mL）7.83±1.14 3.54±0.97*△7.86±1.11 4.70±1.19*

表3 兩組孕婦CRH和WBC水平比較（±s，n=60）Tab.3 Com parison of CRH and WBC levels between the two groups（±s，n=60）

表3 兩組孕婦CRH和WBC水平比較（±s，n=60）Tab.3 Com parison of CRH and WBC levels between the two groups（±s，n=60）

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后CRH（ng/mL）23.75±3.25 24.15±6.51△23.36±3.48 52.36±5.26 WBC（×109/L）5.53±0.89 5.91±0.97 5.56±0.94 6.01±0.98

表4 兩組孕婦順產(chǎn)、助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)情況比較[例（%），n=60]Tab.4 Com parison of spontaneous delivery，m idwifery and cesarean section between the two groups[case（%），n=60]

3 討論

胎膜早破多發(fā)生于妊娠中晚期，國外發(fā)病率為5%～15%，國內發(fā)病率為2.7%～7.0%，其不僅可誘發(fā)早產(chǎn)，還可增加孕產(chǎn)婦各類并發(fā)癥發(fā)生風險，尤其是未足月胎兒，考慮其胚胎發(fā)育不完全，一旦胎膜早破較易發(fā)生胎兒宮內窘迫等癥狀，從而死亡［8-9］。其發(fā)病機制尚未明確，考慮與創(chuàng)傷、宮頸口松弛、胎膜發(fā)育不良等有關。地塞米松作為糖皮質類激素，可有效促進胎肺成熟，利于降低新生兒不良事件發(fā)生率［10］，還可調節(jié)妊娠分娩，促進宮縮及分娩，導致分娩時間縮短，增加早產(chǎn)風險［11］。

孕產(chǎn)婦子宮基層及胎盤等部位存在CRH相應受體，妊娠情況下CRH水平較低，分娩時呈高親和狀態(tài)，其水平顯著升高，促進前列腺素釋放，引發(fā)強烈宮縮，最終啟動分娩［12-13］。童重新等［14］研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松對早期未足月胎膜早破孕婦起到理想促胎肺成熟作用的同時，還易縮短分娩時間，治療后的新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率可達25.6%。徐漫飛等［15］的研究顯示，胎膜早破者與非胎膜早破者相比，CRH濃度有顯著差異，且該指標可作為早產(chǎn)的預測指標。本研究結果顯示，觀察組孕婦治療后的分娩時間明顯長于對照組，且CRH水平明顯低于對照組，證實單用地塞米松確實可導致CRH水平的升高，與文獻［16］報道一致。地塞米松單用時促使宮縮頻率加快，胎盤滋養(yǎng)細胞及mRNA表達增加，導致外周血CRH水平顯著上升，引起前列腺素物質的大量合成及釋放，最終縮短了孕婦分娩時間。聯(lián)合黃體酮后，孕婦的CRH水平升高趨勢得到明顯控制，可能是因為胎盤滋養(yǎng)細胞上存在糖皮質激素受體，而不存在黃體酮受體，使用黃體酮后抑制了胎盤滋養(yǎng)細胞上CRHmRNA的表達及多肽的分泌，且黃體酮與糖皮質激素類藥物可競爭性結合，抑制CRH水平的上升，從而適當延長孕周。

隨著研究的不斷深入，越來越多的報道指出，外周血血清炎性細胞因子與新生兒圍產(chǎn)期感染率及胎膜早破發(fā)生風險具有顯著預測意義，考慮與炎性因子對絨毛膜-脫膜的破壞作用及分娩時機體的應激反應有關，盡早進行相關指標水平檢測可輔助判斷胎膜早破及新生兒圍產(chǎn)期感染情況［17］。目前，炎性細胞因子的選擇存在一定分歧，本研究中選取TNF-α，IL-2，PCT，CRP等常見炎性因子作為觀察指標，其中TNF-α及IL-2水平過高將導致宮腔狀態(tài)及局部組織受損，屬臨床常用檢測指標，對于感染性疾病的早期預測具有重要意義［18］。本研究結果顯示，觀察組孕婦治療后的炎性因子水平更低，表明兩藥聯(lián)用更有利于抑制炎性反應，考慮可能與兩藥的協(xié)同作用有關。觀察組新生兒1min及5min Apgar評分均明顯高于對照組，可能是因為本研究中觀察對象孕周均未滿37周，新生兒胚胎未發(fā)育完全，較易因孕周等影響預后，聯(lián)合用藥更有利于新生兒發(fā)育。

綜上所述，黃體酮聯(lián)合地塞米松可有效抑制胎膜早破孕婦CRH的分泌，降低炎性因子水平，相對延長分娩時間，從而提高新生兒Apgar評分。

表5 兩組孕婦并發(fā)癥、新生兒不良事件、新生兒體質量、新生兒Apgar評分比較（n=60）Tab.5 Com parison ofmaternal comp lications，neonatal adverse events，neonatal body mass and neonatal apgar score between the two groups（n=60）