程超 尤青海 呂莉萍

結(jié)核病是由結(jié)核菌感染所引起的一類慢性感染性疾病，因高患病率及發(fā)病率而被列入我國重點防控疾病之一，結(jié)核病主要類型為肺結(jié)核，約占80～90%。而喉結(jié)核可分為原發(fā)性喉結(jié)核及繼發(fā)性喉結(jié)核，其中繼發(fā)性喉結(jié)核最常繼發(fā)于肺結(jié)核，故二者常同時合并存在。臨床工作者對于肺結(jié)核合并喉結(jié)核常缺乏有效認(rèn)識而被忽略，因此充分認(rèn)知肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者的臨床特征，對于肺結(jié)核合并喉結(jié)核的診斷及治療具有重要價值。本文回顧性分析2016年4月至2019年8月入住我院的78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者的臨床資料，并匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2016年4月至2019年8月入住我院的肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者78例，其中男性47例，女性31例，平均年齡40.12±16.54歲。

二、方法

記錄所有入組患者病史、臨床癥狀、痰抗酸桿菌涂片、血清結(jié)核抗體、血T-SPOT等結(jié)果，并常規(guī)行胸部CT及支氣管鏡檢查，對喉部病灶進(jìn)行拍照及活檢，同時根據(jù)胸部CT提示在肺部病灶位置行灌洗及刷檢以送檢結(jié)核DNA、RNA、gene-Xpert及抗酸染色涂片。依據(jù)病理、抗酸染色涂片、結(jié)核分子檢測結(jié)果及正規(guī)抗結(jié)核治療喉部病灶吸收情況，所有入組患者診斷肺結(jié)核合并喉結(jié)核明確。全部患者均予以正規(guī)抗結(jié)核治療，標(biāo)準(zhǔn)方案為2HRZE/10HRE(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇強化治療2月后更改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇鞏固治療10月)，視患者檢查結(jié)果、臨床癥狀、肺部及喉部病灶吸收情況，酌情調(diào)整用藥及適當(dāng)縮短或延長療程，并隨訪療效。

結(jié) 果

一、臨床癥狀

肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者中，除咳痰、低熱盜汗及周身乏力等癥狀外，喉部局部癥狀包括聲音嘶啞(47例，60.26%)、咽喉部疼痛(24例，30.77%)和咽喉部異物感(5例，6.41%)(見表1)。

表1 78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者臨床癥狀

二、電子支氣管鏡下喉結(jié)核病灶分布

按解剖部位將喉部分為會厭、聲帶、室?guī)?、杓區(qū)、杓間區(qū)、杓會厭襞、聲門下7個部位。鏡見喉部病灶累及一個部位者17例(21.79%)，其中累及聲帶12例，會厭3例，室?guī)?例，杓區(qū)1例。累及兩個部位及以上者61例(78.21%)，其中含累及聲帶36例，累計累及聲帶者48例(61.54%)(見表2)。

表2 78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者喉結(jié)核病灶分布

三、電子支氣管鏡下喉結(jié)核病變特點：依據(jù)鏡下表現(xiàn)的不同，將鏡下病變分為以下三型：1)肉芽增殖型：鏡下主要表現(xiàn)為肉芽組織增生，可見結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核瘤樣增生性病變，該型14例(17.95%)；2)炎癥浸潤型：鏡下主要表現(xiàn)為黏膜充血、腫脹，該型15例(19.23%)；3)潰瘍壞死型：鏡下主要表現(xiàn)為黏膜潰瘍、糜爛伴白色干酪壞死樣組織附著，該型10例(12.82%)；4)混合型：同時具有以上兩種及以上病變特點者39例(50%)(見表3)。

表3 78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者喉結(jié)核病變特點

四、合并其他部位結(jié)核情況

對78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，同時合并氣管支氣管結(jié)核37例(47.44%)、頸部淋巴結(jié)結(jié)核7例(8.97%)、結(jié)核性胸膜炎7例(8.97%)、腸結(jié)核4例(5.13%)、腦結(jié)核2例(2.56%)、泌尿系結(jié)核及牙齦結(jié)核各1例(1.28%)(見表4)。

表4 78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者同時合并

五、誤診情況分析

對78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者診療經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，因缺乏有效認(rèn)知，誤診為咽喉炎35(44.87%)、聲帶息肉3例(3.85%)、聲帶囊腫、支氣管哮喘、反流性食管炎及食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)各1例(1.28%)，平均誤診時間4.48±3.96月(見表5)。

表5 78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者誤診情況分析

六、治療結(jié)果

所有患者經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)性抗結(jié)核治療后，喉部癥狀消失，預(yù)后良好，平均抗結(jié)核療程14.41±2.99月，與同期30例單純肺結(jié)核患者相比較，療程延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

表6 兩組間臨床資料的比較

討 論

結(jié)核病是由結(jié)核菌感染所引起的一類慢性感染性疾病，因高患病率及發(fā)病率而被列入我國重點防控疾病之一，肺結(jié)核為結(jié)核病的主要類型，約占80%～90%[1]。結(jié)核菌隨痰液經(jīng)呼吸道排出，沿途可侵犯支氣管、氣管及咽喉部而合并氣管支氣管結(jié)核及喉結(jié)核。

目前對于肺結(jié)核合并氣管支氣管結(jié)核的報道研究較多，而肺結(jié)核合并喉結(jié)核的研究相對較少，這可能與患者首先因肺部癥狀就診而忽略喉部病變有關(guān)。本研究中，78例患者胸部CT均提示有斑點、斑片或結(jié)節(jié)狀密度增高影，結(jié)合痰抗酸涂片、PPD、血清結(jié)核抗體、血T-SPOT、灌洗液結(jié)核DNA、RNA、gene-Xpert及支氣管鏡刷片抗酸桿菌涂片結(jié)果，診斷肺結(jié)核明確。所有患者入院后均常規(guī)行氣管鏡檢查，結(jié)合氣管鏡活檢病理結(jié)果及正規(guī)抗結(jié)核治療后喉部病灶吸收情況，喉結(jié)核診斷亦明確。通過對78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者的臨床癥狀分析發(fā)現(xiàn)，咳嗽、咳痰(67例，85.90%)為其最主要及最常見的臨床癥狀，患者主要因肺部癥狀就診，這可能是肺結(jié)核合并喉結(jié)核被忽視的重要原因。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，聲音嘶啞(47例，60.26%)、咽喉部疼痛(24例，30.77%)和咽喉部異物感5例(6.41%)為肺結(jié)核合并喉結(jié)核的主要喉部癥狀，這與臧健等人的研究一致[2]。分析可能主要原因如下：1)聲音嘶啞主要與喉結(jié)核累及聲帶致聲帶水腫及聲門閉合不全相關(guān)；2)咽喉部疼痛主要與會厭、杓區(qū)及杓間區(qū)等部位受累嚴(yán)重相關(guān)；3)咽喉部異物感主要與會厭及、杓區(qū)及杓間區(qū)等部位受累較輕相關(guān)。

國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，約10%-30%的肺結(jié)核患者并發(fā)氣管支氣管結(jié)核[3]。為明確肺結(jié)核診斷及了解肺結(jié)核有無合并氣管支氣管結(jié)核，我院肺結(jié)核患者入院后均常規(guī)行支氣管鏡檢查。本研究中，78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，喉結(jié)核累及一個部位者17例(21.79%)，累及兩個部分及以上者61例(78.21%)，其中聲帶受累最為常見(48例，61.54%)，這與王敏[4]等人的報道一致，聲帶最常受累可能是聲音嘶啞作為喉結(jié)核最主要癥狀的重要原因。通過支氣管鏡觀察發(fā)現(xiàn)，喉部病灶主要表現(xiàn)為肉芽增殖型(14例，17.95%)、炎癥浸潤型(15例，19.23%)及潰瘍壞死型(10例，12.82%)三種形態(tài)，以混合型最多見(39例，50.00%)?？紤]肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者喉部病灶以多部位累及多見，混合型為主可能與喉部不同部位菌群負(fù)荷差異及對結(jié)核菌抵抗力不同而表現(xiàn)差異相關(guān)。

通過對78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，同時合并氣管支氣管結(jié)核37例(47.44%)、腸結(jié)核4例(5.13%)，提示結(jié)核菌沿氣道播散并累及是肺結(jié)核合并喉結(jié)核的重要發(fā)病機制，這與扈啟迪[5]等人的研究結(jié)果一致。同時亦提示，肺結(jié)核合并喉結(jié)核存在腸道播散致腸結(jié)核風(fēng)險。對78例患者診療經(jīng)過進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者主要被誤診為咽喉炎，這與袁陽等人的報道一致[6]。因此，對于聲音嘶啞且常規(guī)抗感染及對癥治療效果欠佳或無效者，應(yīng)高度警惕喉結(jié)核可能，這在肺結(jié)核患者中需尤為關(guān)注，此時應(yīng)盡早行喉鏡或支氣管鏡檢查。

目前，周身抗結(jié)核治療仍為喉結(jié)核治療的主要手段[7]，具體方案參照肺結(jié)核，但療程尚未達(dá)成一致。此外，周身抗結(jié)核基礎(chǔ)上局部應(yīng)用激素或抗結(jié)核藥物可能有助于改善喉部癥狀。李海濤[8]等人研究指出，肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者在周身抗結(jié)核治療同時輔助地塞米松超聲霧化吸入治療可改善喉部癥狀。亦有研究指出，在喉結(jié)核短程化療的基礎(chǔ)上霧化吸入抗結(jié)核藥物可增強療效[9]。唐國建等人研究指出[10]，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注射異煙肼及地塞米松有助于改善肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者喉部癥狀。本研究入組78例肺結(jié)核合并喉結(jié)核患者均主要予以正規(guī)抗結(jié)核治療，方案為2HRZE/10HRE(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇強化治療2月后更改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇鞏固治療10月)，視患者檢查結(jié)果、臨床癥狀、肺部及喉部病灶吸收情況，酌情調(diào)整用藥及適當(dāng)縮短或延長療程，隨訪所有患者喉部癥狀均消失，預(yù)后良好，平均抗結(jié)核療程14.41±2.99個月，與單純肺結(jié)核治療療程延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果顯示，周身抗結(jié)核治療對于肺結(jié)核合并喉結(jié)核治療有效，且預(yù)后良好，這與曾丹[11]等人研究結(jié)果一致。但其療程較單純肺結(jié)核延長，考慮與同時存在氣管支氣管結(jié)核、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核等其他部位結(jié)核相關(guān)。

綜上，肺結(jié)核合并喉結(jié)核常具有聲嘶、咽痛及咽喉部異物感等典型喉部癥狀。喉部病灶分布范圍廣，以混合型多見，可合并其他部位結(jié)核，以氣管支氣管結(jié)核最為多見。因缺乏有效認(rèn)知，常被臨床誤診。一經(jīng)確診，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療可獲得良好療效，但較單純肺結(jié)核療程延長。