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        利福平引起的自身免疫性溶血性貧血1例

        2021-01-28 08:57:26王姣焦陳崇翔林忠惠李學玲陳曉紅
        臨床肺科雜志 2021年2期
        關(guān)鍵詞:溶血性利福平免疫性

        王姣焦 陳崇翔 林忠惠 李學玲 陳曉紅

        利福平屬于利福霉素類藥物,是結(jié)核病治療的主要藥物。通常利福平引起的不良反應(yīng)癥狀輕微,如胃腸不適、皮疹、肝功能異常等。而利福平引起的自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)發(fā)生率低,早期表現(xiàn)缺乏特異性,臨床醫(yī)生對其普遍認識不足,易誤診、漏診而延誤治療,如處理不及時易引起急性肝腎功能損害、血小板減少、休克等多器官損害,甚至死亡。本研究回顧了我院收治的利福平引起的AIHA病例1例,并進行相關(guān)文獻復習,總結(jié)本病的診治要點,以提高臨床醫(yī)生對本病的認識。

        臨床資料

        表1 溶血前后實驗室檢查結(jié)果

        討 論

        AIHA(自身免疫性溶血性貧血)是由于機體免疫功能紊亂、產(chǎn)生自身抗體或補體與紅細胞膜結(jié)合,導致紅細胞破壞加速超過骨髓代償時發(fā)生的貧血[1]。2017年自身免疫性溶血性貧血診斷與治療,中國專家共識中指出AIHA的診斷標準為:①血紅蛋白水平達貧血標準;②檢測到紅細胞自身抗體;③至少符合以下一條:網(wǎng)織紅細胞百分比>4%或絕對值>120×109/L,結(jié)合珠蛋白<100 mg/L,總膽紅素≥17.1 umol/L (以非結(jié)合膽紅素升高為主)[1]。本例患者發(fā)生溶血時查血紅蛋白42 g/L,直接抗人球蛋白試驗(Coombs)陽性,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.446×10^12/L、網(wǎng)織紅細胞% 18.34,總膽紅素 58.57umol/L、間接膽紅素38.36umol/L,故AIHA診斷明確。

        據(jù)估計,AIHA每年發(fā)生率約為1~3/100.000,其中藥物引起的AIHA發(fā)生率較低,約為1/1.000.000[2-3]。研究顯示,引起AIHA的抗結(jié)核藥物最多見者是利福平,其它抗結(jié)核藥物引起的少見[4-6]。利福平引起的不良反應(yīng)通常癥狀輕微,常見的不良反應(yīng)有胃腸不適、皮疹、肝功能異常等;而利福平引起的“流感”綜合征、休克、溶血性貧血、急性腎功能衰竭發(fā)生率很低,但卻是很嚴重的并發(fā)癥,多發(fā)生于間歇服用或斷續(xù)治療后再次服用該藥的患者[7]。本例患者無頭孢菌素等藥物過敏史;予HRZE抗結(jié)核治療10天后出現(xiàn)急性溶血性貧血,及時停利福平后溶血反應(yīng)快速緩解,且再次使用HZE抗結(jié)核治療未發(fā)生溶血反應(yīng)。溶血的發(fā)病經(jīng)過與利福平的接觸存在相關(guān)性,考慮患者間隔8年再次服用利福平引起的AIHA。由于條件所限,本例未能行利福平抗體檢測。

        不同藥物引起AIHA的機制不同,按免疫原理可分為半抗原型、免疫復合物型、自身抗體型和非免疫性蛋白吸附型。利福平引起溶血的免疫機制屬于免疫復合物型。

        利福平首次進入機體后,與血漿蛋白結(jié)合形成抗原,刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,一般是IgG、IgM型抗體。再次使用利福平時,利福平與抗體形成免疫復合物,進而與紅細胞表面Ⅰ抗原結(jié)合并激活補體,引起紅細胞溶解,從而導致血管內(nèi)溶血[3,8-9]。利福平-抗體復合物易從紅細胞膜上解離,游離于血中再與其他紅細胞膜結(jié)合,故小劑量藥物即可導致急性血管內(nèi)溶血發(fā)生[7-10]。正常情況下,機體產(chǎn)生的抗利福平抗體可以很快被清除;但在病理情況下,再次接觸利福平后機體產(chǎn)生的抗利福平抗體快速上升而達到致敏作用,從而引起溶血發(fā)生[7,10]。本例直接抗人球蛋白試驗檢測結(jié)果與利福平引起溶血的免疫機制相符。利福平引起溶血的機制與免疫損傷有關(guān),本例自身免疫抗體示抗核抗體 弱陽性(斑點型 1:100±,胞漿顆粒型1:100±),抗SSA +,抗線粒體抗體M2,類風濕因子陽性,肝功無ALP、GGT升高,患者無皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)受損表現(xiàn),自身免疫性疾病診斷不足,需進一步隨訪,但不排除患者同時存在免疫異常,致患者對利福平存在易感性。

        利福平引起的溶血性貧血雖發(fā)病迅速,臨床表現(xiàn)重,但及時治療大多預后良好。臨床一旦診斷為藥物引起的AIHA,立即停藥是最關(guān)鍵的治療措施。推薦在無糖皮質(zhì)激素使用禁忌情況下首選激素治療,常用劑量為口服潑尼松1mg·kg·d[1,3]。對于激素治療效果不佳、AIHA復發(fā)、難治性/重型AIHA,建議二線治療[1]。 二線治療方案有脾切除、利妥昔單抗、細胞毒性免疫抑制劑。輸血對本病有一定危險性,輸血時機應(yīng)根據(jù)貧血程度、有無明顯癥狀、發(fā)生快慢而定,以輸注同型洗滌紅細胞最安全,輸血前加用糖皮質(zhì)激素可減少和減輕輸血反應(yīng)的發(fā)生[1]。靜脈注射免疫球蛋白對部分AIHA患者有效[11-12]。緊急情況下可進行血漿置換。對于冷抗體型AIHA,同時保溫非常重要。治療同時需要注意堿化利尿、利膽去黃及注意電解質(zhì)平衡。AIHA發(fā)生靜脈血栓的風險明顯增高[13-14],建議在沒有明顯禁忌情況下預防靜脈血栓發(fā)生[3]。本例同時出現(xiàn)溶血、肝功能不全、D二聚體升高,且長期臥床,立即停用利福平,經(jīng)激素、輸注洗滌紅細胞、丙種球蛋白、抗凝等治療,病情好轉(zhuǎn)后,將抗結(jié)核藥物調(diào)整為HZELfx,隨后好轉(zhuǎn)出院。

        利福平引起的AIHA的發(fā)生率低,早期癥狀不典型,易于漏診、誤診而延誤診治。臨床醫(yī)師使用利福平時,應(yīng)注意以下幾點:對于服用過利福平,尤其是服藥期間出現(xiàn)不適者,再次使用該類藥物時應(yīng)格外小心;服藥期間囑患者規(guī)律連續(xù)用藥,切忌自行停藥后再服用,以最大限度減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生;一旦考慮利福平引起的AIHA,立即停藥(包括利福平及其復合制劑)是治療關(guān)鍵,根據(jù)病情需要給予激素、輸血等治療。

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