梁憶華 鐘海波 汪得喜 曾瑜

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是卒中后致死的重要危險(xiǎn)因素之一，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示SAP的發(fā)病率為7%～38%[1]，我國(guó)缺血性卒中的發(fā)病率為11.4%，徐偉等研究發(fā)現(xiàn)SAP發(fā)病率為35.97%[2]。有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性腦梗塞最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺炎，占有11.9%[3]。SAP由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常，存在持續(xù)誤吸可能，SAP病原菌以革蘭桿菌為主，多種細(xì)菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)[1]，而且疾病過(guò)程中病原體多變檢測(cè)難度大，易出現(xiàn)多耐藥菌，且不同地區(qū)不同醫(yī)院細(xì)菌有所不同，因此，有必要定期對(duì)SAP進(jìn)行細(xì)菌分析。本研究通過(guò)分析2017年1月-2019年12月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死入院的患者篩選SAP資料，分析SAP病原菌的分布特點(diǎn)及主要病原菌的耐藥情況，為合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、病例資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2017年 1 月-2019年12月急性缺血性腦卒中合并肺炎共260例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷為急性腦梗死，頭顱CT/MRI確診，符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 SAP患者符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019更新版)》中制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)入院后一天內(nèi)死亡或出院；2)短暫性腦缺血發(fā)作；3)入院前已存在肺炎；4)病歷資料不完整者。

二、研究方法

記錄患者的基本信息：病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、病原菌的類(lèi)型及藥敏結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)用EXCEL表記錄，應(yīng)用WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用百分率進(jìn)行描述性分析，并估計(jì)其95%CI。

結(jié) 果

一、SAP患者病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

260例患者中男137例占(52.69%)，女123例占(47.31%)。107例(41.15%,95%CI:35.17%～47.13%)痰培養(yǎng)陽(yáng)性，其中培養(yǎng)出1種病原菌的有70例(65.42%)，2種以上病原菌的有37例(34.58%)。痰培養(yǎng)分離得148株病原體，革蘭氏陰性桿菌占64株(43.24%)，排名前三位的是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，革蘭氏陽(yáng)性菌占48株(32.43%)，以金黃色葡萄球菌、紋帶棒狀桿菌最常見(jiàn)，真菌占36株(24.32%)，以白色假絲酵母菌最常見(jiàn)(見(jiàn)表1)。

二、主要病原菌及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方磺胺的耐藥檢出率為40.00%，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物及其他抗菌藥物耐藥檢出率均較高，達(dá)72.73%，多粘菌素B的耐藥檢出率為0。銅綠假單胞菌中以阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥檢出率最低，僅發(fā)現(xiàn)2株耐藥菌，對(duì)頭孢吡肟耐藥率為23.08%，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦耐藥檢出率為30.77%，對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物如亞胺培南、美羅培南為38.46%和30.77%，多粘菌素B的耐藥檢出率為0。肺炎克雷伯桿菌耐藥檢出率均較低，但也發(fā)現(xiàn)了1株對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥的菌株(見(jiàn)表2)。

表1 病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

金黃色葡萄球菌中有50%為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株；對(duì)阿米卡星、復(fù)方磺胺耐藥檢出率較低，分別是6.67%、15.00%；也發(fā)現(xiàn)多個(gè)菌株對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥(見(jiàn)表2)。

討 論

感染是卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其中SAP發(fā)生率9.12%～11.9%[3-4]，達(dá)半數(shù)以上，本次研究共檢出148株病原菌，其中培養(yǎng)出1種病原菌的占65.42%，2種以上病原菌占34.58%，革蘭氏陰性桿菌占43.24%，真菌占24.32%，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌比率多為62.89%～92%不等，革蘭氏陽(yáng)性菌占9.41%～21.65%，真菌8.77%～16.3%[5-10]，與本文的數(shù)據(jù)有差異，可能原因是1)本文的研究數(shù)據(jù)已將紋帶棒狀桿菌等厭氧菌納入統(tǒng)計(jì)，2)本文僅采用了近3年的數(shù)據(jù)，選取的患者為神經(jīng)內(nèi)科的SAP，不包括其他科室如呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室等感染病房的數(shù)據(jù)。

本次研究檢出紋帶棒狀桿菌有19株，占12.84%。有研究發(fā)現(xiàn)，紋帶棒狀桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中有16.7%～33.3%存在腦梗死或腦梗塞后遺癥[11-12]，但目前暫無(wú)對(duì)紋帶棒狀桿菌的專(zhuān)家共識(shí)，而有研究發(fā)現(xiàn)紋帶棒狀桿菌多對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物呈耐藥性均較高，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、利福平高敏感[11-12]，我院未對(duì)紋帶棒狀桿菌進(jìn)行耐藥性分析，然臨床上紋帶棒狀桿菌檢出率的增多，需引起重視及甄別致病菌或定植菌的感染，合理使用抗菌藥物。

表2 主要病原菌及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

研究發(fā)現(xiàn)SAP的最常見(jiàn)病原菌種有金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等檢出率較高，其中耐甲氧西林金葡菌的檢出率達(dá)50%，暫未發(fā)現(xiàn)有對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等多為條件致病菌，近年來(lái)耐藥率逐漸升高趨勢(shì)，本研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用的抗菌藥物耐藥率較高，與2017年的CHINET耐藥網(wǎng)數(shù)據(jù)[13]及我院近年來(lái)的檢測(cè)數(shù)據(jù)[14]相比為略低，可能原因?yàn)楸狙芯繉?duì)象僅為神經(jīng)內(nèi)科普通病房患者。有研究發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科SAP多重耐藥菌檢出率為76.0%，ICU的占78.1%[7,15]，。本研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌14例，占9.46%，產(chǎn)ESBL菌株有2例，已出現(xiàn)有1株對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥的菌株，說(shuō)明肺炎克雷伯桿菌感染值得重視。本研究發(fā)現(xiàn)白色假絲酵母菌檢出率占18.24%，與較早前報(bào)導(dǎo)的數(shù)據(jù)相近[8]。真菌感染也多為條件致病菌，SAP條件致病菌感染越來(lái)越占據(jù)重要位置，與腦卒中患者本身的功能障礙存在密切關(guān)系，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)口咽部及呼吸道的管理，盡早進(jìn)行吞咽困難功能評(píng)估及康復(fù)治療等，同時(shí)防交叉感染等，減少SAP發(fā)生。

SAP的病原菌多為條件致病菌，多重耐藥菌多見(jiàn)，臨床應(yīng)重視病原學(xué)檢查，指導(dǎo)臨床合理用藥，降低卒中患者的死亡率。