盧婷婷，朱向香

浙江省臺州恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000

胃癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，該病在全球范圍內(nèi)的病死率位居惡性腫瘤前5位，對居民的生命健康造成了嚴(yán)重威脅[1]。癌因性疲乏是由癌癥本身引起或因治療癌癥而影響生理功能的結(jié)果，主要表現(xiàn)為主觀上持續(xù)、痛苦的乏力感，并伴隨焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)。疲乏感及負(fù)性心理狀態(tài)可消減患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)一步促使患者以消極的行為方式對抗疾病，影響患者生活質(zhì)量，甚至加速患者死亡[2]?？缋碚撃Ｐ褪且环N有目的的行為改變模型，將行為變化劃分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段，針對不同階段的患者制定相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于促使個體采取行動及延續(xù)行動，是改變個體不良行為的有效方法[3]。本研究對胃癌患者采取基于跨理論模型的干預(yù)措施，并觀察其對患者心理狀態(tài)、癌因性疲乏及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得浙江省臺州恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺州醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者，經(jīng)臨床病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌，為首次化療患者，年齡≥18歲；意識清晰，無交流障礙；患者簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病，合并精神障礙性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)過程中因不配合或因個人及其他原因未能完成研究者。2018年1月至2019年1月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，各45例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男27例，女18例；年齡38～78歲，平均(58.39±8.18)歲；文化程度，小學(xué)及以下11例，初中25例，高中及以上9例；病程6個月～4年，平均(2.05±0.40)年；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期系統(tǒng)(TNM)分期Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例；腫瘤分化良好15例，腫瘤分化不良30例。觀察組：男25例，女20例；年齡39～77歲，平均(59.68±8.49)歲；文化程度，小學(xué)及以下13例，初中27例，高中及以上5例；病程7個月～3年，平均(1.85±0.30)年；TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期16例；腫瘤分化良好14例，腫瘤分化不良31例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者進(jìn)行為期3個周期的化療，每個化療周期為4周，化療方案為卡培他濱聯(lián)合多西他賽。在入組第1個周期內(nèi)第1周行化療，結(jié)束后停藥3周，接著進(jìn)入下一個化療周期。

1.2.1對照組

接受為期6個月的常規(guī)護(hù)理。

1.2.1.1 化療住院期間護(hù)理

首次化療住院時，護(hù)理人員對患者進(jìn)行入院介紹，幫助患者盡快適應(yīng)新環(huán)境，安心接受治療；指導(dǎo)患者健康飲食，建議少食多餐，避免食用高纖維、脹氣的食物，同時在進(jìn)食后，協(xié)助患者做適當(dāng)?shù)幕顒?，取舒適體位，避免食物反流；嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給予用藥，向患者詳細(xì)介紹規(guī)范用藥的重要性；根據(jù)胃癌患者的心理特征及個性進(jìn)行心理干預(yù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者對抗疾病的信心；患者出院前向其宣教復(fù)診時間及治療期間的營養(yǎng)補(bǔ)充，講解注意事項(xiàng)給予健康指導(dǎo)手冊及聯(lián)系電話，同時加患者微信，將患者納入出院患者居家護(hù)理微信群。

1.2.1.2 居家期間護(hù)理

患者化療間歇期居家期間每化療周期開展1次電話隨訪，其余時間通過微信群隨時溝通。隨訪和微信群宣教內(nèi)容包括指導(dǎo)患者健康飲食，建議少食多餐，避免食用高纖維、脹氣的食物；指導(dǎo)患者做適當(dāng)?shù)幕顒?，取舒適體位，避免食物反流；向患者詳細(xì)介紹規(guī)范用藥的重要性；根據(jù)胃癌患者的心理特征及病情進(jìn)行心理干預(yù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者對抗疾病的信心。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上接受基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 前意向階段

此階段指患者尚無改變行為方式的意向，處于首次化療前。護(hù)理人員在患者入院時，積極主動與其交流，耐心傾聽患者訴說，讓患者盡情地表達(dá)對疾病的看法及內(nèi)在情緒，幫助患者分析導(dǎo)致胃癌發(fā)病的原因，不良生活方式對其預(yù)后的危害，讓患者認(rèn)識到改變不良生活方式的重要性，從而建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 意向階段

此階段是指患者有改變行為的想法，干預(yù)重點(diǎn)為意識覺醒。協(xié)助患者對自身不良行為進(jìn)行評價，通過半結(jié)構(gòu)式訪談了解并評價在營養(yǎng)、休息及睡眠、疼痛控制、運(yùn)動、情緒管理等方面存在的問題，重點(diǎn)介紹正確的行為方式，包括戒煙、戒酒、健康飲食、規(guī)律用藥、運(yùn)動鍛煉等，并發(fā)放宣教手冊，同時對患者提出的問題進(jìn)行耐心解答，宣教過程中注意結(jié)合患者自身文化程度、個性特點(diǎn)進(jìn)行針對性的講解，以通俗易懂的語言幫助患者了解疾病相關(guān)知識，知曉改變行為帶來的益處，消除患者顧慮，阻斷焦慮、抑郁等心理，增強(qiáng)患者信心。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段

此階段是指患者準(zhǔn)備在1個月內(nèi)采取行為改變，干預(yù)重點(diǎn)是加強(qiáng)患者自我承諾并為其制定個體計劃。護(hù)理人員與患者形成合作關(guān)系，簽署一份改變自身行為的書面協(xié)議，增添患者改變自身行為的動力和決心，與患者共同討論目前疾病情況，制定此時可行的計劃，如飲食計劃、運(yùn)動計劃，鼓勵患者適當(dāng)購買與計劃相關(guān)的器具，如油壺、運(yùn)動鞋等。

1.2.2.4 行動階段

此階段是指患者按計劃開展行動，干預(yù)重點(diǎn)是督促患者有力執(zhí)行行為改變，例如戒煙、戒酒、避免熬夜、均衡飲食、適度運(yùn)動等。護(hù)理人員每天上午9:00-9:30通過微信或者電話回訪患者，密切關(guān)注行動中遇到的問題，并給出合理建議，如建議患者填寫自我管理日記以記錄每天的行為改變并加強(qiáng)自我約束。

1.2.2.5 維持階段

此階段是指患者堅持上一階段的成果，并維持相對穩(wěn)定的生活習(xí)慣，干預(yù)重點(diǎn)是強(qiáng)化鼓勵。護(hù)理人員通過讓患者自我評價上一階段行為好轉(zhuǎn)程度，讓患者感受改變前后生活質(zhì)量的變化，激發(fā)患者堅持下去的積極性。為此，舉辦主題日活動，組織病友到醫(yī)院活動室一起下棋、聊天，分享當(dāng)前的治療感受，互相鼓勵；再建立病區(qū)交流微信群，鼓勵患者在微信群里交流、溝通、分享，同時通過微信群及時解答患者疑問。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月后采用焦慮自評量表(Slef-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Slef-Rating Depression Scale,SDS)、癌癥疲乏量表(Cancer Fatigue Scale,CFS)、歐洲癌癥研究組織生活質(zhì)量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC QLQ-C30)評價患者的心理狀態(tài)、癌因性疲乏及生活質(zhì)量情況。

1.3.1SAS

SAS量表共20個條目，每個條目采用4級評分法，將20個條目得分相加再乘以1.25后取得整數(shù)部分，則得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重[4]，該量表信度為0.781，效度為0.788。

1.3.2SDS

SDS量表共20個條目，每個條目采用4級評分法，將20個條目得分相加再乘以1.25后取得整數(shù)部分，則得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重[4]，該量表信度為0.876，效度為0.762。

1.3.3CFS

該量表包括認(rèn)知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏3個維度共15個條目，每個條目采用5級評分法，其中1分代表無疲勞、5分代表疲乏最嚴(yán)重，其中情感疲乏維度實(shí)施反向計分，量表計分方法：軀體疲乏=(條目1、2、3、6、9、12、15得分之和)-7，情感疲乏=20-(條目5、8、11、14得分之和)，認(rèn)知疲乏=(條目4、7、10、13得分之和)-4?？偡?～60分，分?jǐn)?shù)越高，代表疲乏越重[5]，該量表信度為0.920，效度為0.717。

1.3.4EORTC QLQ-C30

該量表共有30個條目，其中包含5個功能領(lǐng)域(認(rèn)知、軀體、角色、社會、情緒)、3個癥狀量表(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)、6個單項(xiàng)測量項(xiàng)目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)和1個總體質(zhì)量，功能領(lǐng)域和總體質(zhì)量得分越高說明生活質(zhì)量越好，癥狀量表得分和單項(xiàng)測量項(xiàng)目得分越高說明生活質(zhì)量越差[6]，該量表的信度為0.703，效度為0.722。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組SAS、SDS評分的干預(yù)前后差值較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后CFS評分比較

干預(yù)前，兩組患者CFS各維度及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組認(rèn)知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏3個維度以及總分的干預(yù)前后差值較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評分比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30中5個功能領(lǐng)域、3個癥狀量表、6個單項(xiàng)測量項(xiàng)目和1個總體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組各項(xiàng)目(除惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、便秘、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難)干預(yù)前后差值較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較

表2 兩組患者干預(yù)前后CFS評分比較

表3 兩組患者干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評分比較

表3(續(xù))

3 討論

3.1 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)有助于改善胃癌患者的癌因性疲乏

癌因性疲乏是一種與癌癥相關(guān)的主觀感受，可能由手術(shù)、化療、藥物、軀體、心理等因素引起，臨床表現(xiàn)主要包括沮喪、抑郁、淡漠、精力減退、精神渙散等，具有起病快、持續(xù)時間長等特點(diǎn)，無法通過休息或睡眠獲得緩解[7]。本次研究結(jié)果顯示，雖然兩組SAS和SDS評分均未達(dá)到正常上限水平，但干預(yù)后觀察組SAS和SDS評分降低值較對照組明顯(P<0.05)；觀察組認(rèn)知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏以及總分的降低值均較對照組明顯(P<0.05)，提示基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠改善胃癌患者的癌因性疲乏，與馬瓅等[8]的研究結(jié)論基本一致。分析原因，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)為患者提供了有效的心理干預(yù)，在前意向階段積極主動與患者交流，幫助患者形成積極樂觀的心理狀態(tài)；在意向階段引導(dǎo)患者正確認(rèn)識改變行為帶來的益處，從而消除顧慮，為開展行動做好了心理準(zhǔn)備；在維持階段進(jìn)一步鼓勵患者，激發(fā)其繼續(xù)堅持的決心，因此患者的不良情緒得以緩解。隨著心理狀態(tài)的改善，患者戰(zhàn)勝疾病的信心不斷增強(qiáng)，開展行為改變的積極性被充分調(diào)動，主觀情緒高昂，因此癌因性疲乏相對緩解。

3.2 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)有助于改善胃癌患者的生活質(zhì)量

本次研究結(jié)果顯示，觀察組認(rèn)知功能、軀體功能、角色功能、社會功能、情緒功能、總體質(zhì)量的升高值均較對照組明顯(P<0.05)，觀察組疲乏、疼痛、食欲喪失的降低值均較對照組明顯(P<0.05)，提示基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠有效改善胃癌患者的生活質(zhì)量，與李雪飛等[3]的研究結(jié)論一致。分析原因，可能因?yàn)榭缋碚撃Ｐ秃w了行為改變的各個階段，在前意向階段與意向階段重在評估、鼓勵與告知，促進(jìn)患者形成積極的意識與思維，在準(zhǔn)備階段制定可行的計劃及相應(yīng)策略，在行動階段督促患者有力執(zhí)行行為改變，在維持階段鼓勵患者堅持上一階段的成果，并激發(fā)繼續(xù)堅持的積極性，通過各個階段潛移默化的影響幫助患者形成相對穩(wěn)定健康的生活習(xí)慣，從生活習(xí)慣入手，最終改善了生活質(zhì)量。