譚曉青，李冬敏

1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518100；2.深圳市薩米國(guó)際醫(yī)療中心，廣東深圳 518118

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2019年發(fā)布第9版糖尿病地圖，我國(guó)2019年成年糖尿病患者約1.16億人，居全球首位[1]。2013年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，全國(guó)糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和33.0%[2]。研究報(bào)道采用遠(yuǎn)程護(hù)理、電話(huà)隨訪、家庭訪視等方式對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理，可顯著降低血糖水平[3]。但對(duì)于影響居家2型糖尿病患者的空腹血糖達(dá)標(biāo)因素少有報(bào)道。本研究采用電話(huà)隨訪系統(tǒng)對(duì)居家2型糖尿病患者進(jìn)行為期一年的電話(huà)隨訪，探討影響居家2型糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素，以期為糖尿病患者隨訪管理提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2014年4月至2015年10月入住某三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科的2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；使用基礎(chǔ)胰島素(包括甘精胰島素和地特胰島素)治療；患者或家屬溝通能力良好，完成首日標(biāo)準(zhǔn)化教育；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒；合并嚴(yán)重感染或嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；隨訪期間服用可能影響血糖的藥物，如糖皮質(zhì)激素、非選擇性β交感神經(jīng)阻滯劑和減肥藥；生活完全不能自理者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2次隨訪未接電話(huà)，連續(xù)2次隨訪未進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。

1.2 調(diào)查方法

入組第1天由項(xiàng)目組護(hù)士在平板電腦血糖管理系統(tǒng)里錄入患者的初始信息，包括患者性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、入組時(shí)空腹血糖值；第48周進(jìn)行電話(huà)隨訪，采集48周內(nèi)吸煙/酗酒情況、每周平均運(yùn)動(dòng)次數(shù)(每天運(yùn)動(dòng)30 min以上為有效次數(shù))、門(mén)診復(fù)診次數(shù)、服藥依從性、接受醫(yī)生電話(huà)隨訪次數(shù)、參加患者教育專(zhuān)場(chǎng)次數(shù)和第48周最近1次的空腹血糖值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，采用二分類(lèi)Logistic單因素及多因素分析方法，P<0.05判斷差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

隨訪患者406例，其中70例連續(xù)2次未接電話(huà)、8例連續(xù)2次電話(huà)隨訪均未監(jiān)測(cè)血糖，予剔除，最終納入328例。本組患者中男209例、占比63.7%，女119例、占比36.3%；年齡17～92歲，平均(54.68±13.38)歲；病程1～30年，平均(7.95±6.18)年；BMI為15.4～56.1，平均(23.76±3.69)；入組時(shí)空腹血糖4.0～33.0 mmol/L，平均(9.38±4.32)mmol/L；48周內(nèi)有吸煙/酗酒情況113例、占比34.5%，無(wú)215例、占比65.5%；48周內(nèi)每周平均運(yùn)動(dòng)次數(shù)0～8次，平均(3.47±2.12)次/周；48周內(nèi)復(fù)診次數(shù)0～10次，平均(4.61±1.89)次/周；48周內(nèi)服藥依從性好272例、占比82.9%，服藥依從性差56例、占比17.1%；48周內(nèi)接受醫(yī)生電話(huà)隨訪0～6次，平均(2.15±1.77)次；48周內(nèi)參加患教會(huì)0～4次，平均(1.77±1.14)次；入組48周后空腹血糖值 3.7～12.0 mmol/L，平均(6.91±1.33)mmol/L。

2.2 血糖達(dá)標(biāo)影響因素的單因素Logistic回歸分析

以第48周最近1次空腹血糖作為因變量，按照2010年糖尿病防治指南[4]規(guī)定2型糖尿病患者空腹血糖目標(biāo)值為4.4～7.0 mmol/L，空腹血糖≤7.0 mmol/L為達(dá)標(biāo),空腹血糖>7.0mmol/L為不達(dá)標(biāo)。328例患者中空腹血糖達(dá)標(biāo)共223例，占比為68.0%；不達(dá)標(biāo)共105例，占比為32.0%。以性別、年齡、病程、BMI、入組時(shí)空腹血糖值、48周內(nèi)吸煙/酗酒情況、每周平均運(yùn)動(dòng)次數(shù)、復(fù)診次數(shù)、服藥依從性、接受醫(yī)生電話(huà)隨訪次數(shù)和參加患教會(huì)次數(shù)作為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。各變量賦值見(jiàn)表1。結(jié)果顯示與血糖達(dá)標(biāo)呈顯著性正相關(guān)的有年齡、病程、入組時(shí)空腹血糖值，48周內(nèi)吸煙/酗酒情況(P<0.05)；與血糖達(dá)標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)的有48周內(nèi)服藥依從性、復(fù)診次數(shù)和接受醫(yī)生電話(huà)隨訪次數(shù)(P<0.05)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 變量賦值表

2.3 血糖達(dá)標(biāo)影響因素的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析P<0.05的變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，影響空腹血糖達(dá)標(biāo)的因素為年齡和入組時(shí)空腹血糖值，48周內(nèi)復(fù)診次數(shù)、服藥依從性和接受醫(yī)生電話(huà)隨訪次數(shù)(P<0.05)。其中，年齡OR=2.643，入組時(shí)空腹血糖值OR=2.086，均>1，是后期空腹血糖達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。而48周內(nèi)復(fù)診次數(shù)OR=0.756，48周內(nèi)服藥依從性O(shè)R=0.229，48周內(nèi)接受醫(yī)生電話(huà)隨訪<3次OR=0.342，48周內(nèi)接受醫(yī)生電話(huà)隨訪≥3次OR=0.464，均<1，是空腹血糖達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。回歸方程擬合較好(x2=8.412，P=0.394)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 2型糖尿病患者的年齡和空腹血糖值是影響后期空腹血糖達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素

糖尿病是一種因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性下降所致的糖代謝紊亂綜合征，空腹血糖受進(jìn)食等因素的影響小,能比較客觀地反映患者基礎(chǔ)胰島素的分泌水平，患者年齡越大，自身胰島β細(xì)胞功能逐年減退或衰竭，造成血糖調(diào)節(jié)能力變差，血糖越不容易達(dá)標(biāo)。研究顯示，年齡、糖尿病病程、飲食、運(yùn)動(dòng)、治療方案、依從性等是影響血糖達(dá)標(biāo)的因素[5-6]。在糖尿病疾病管理中，常采用面對(duì)面交流、集體授課、電話(huà)隨訪等方式進(jìn)行健康宣教，需要患者有較好的聽(tīng)力和記憶力，但隨著年齡的增長(zhǎng)，患者各方面的生理機(jī)能發(fā)生改變，聽(tīng)力衰退，且健忘，導(dǎo)致疾病管理效果欠佳，不能有效執(zhí)行飲食、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)服藥、監(jiān)測(cè)血糖等干預(yù)措施，影響了疾病治療和空腹血糖達(dá)標(biāo)率。本次研究結(jié)果顯示，入組時(shí)年齡和入組時(shí)空腹血糖值是影響空腹血糖達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素(OR=2.643、2.086)，顯示老年患者相對(duì)于中年和青年患者空腹血糖越不容易達(dá)標(biāo)，入組時(shí)空腹血糖越高后期血糖越不容易達(dá)標(biāo)。與Varney等[7]研究結(jié)果一致。

表2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.2 復(fù)診次數(shù)和接受醫(yī)生電話(huà)隨訪次數(shù)是2型糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素

糖尿病作為一種終身性慢性疾病，其疾病管理的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)患者的自我管理，即患者作為疾病管理的主要責(zé)任承擔(dān)者。定期復(fù)診也是糖尿病患者實(shí)現(xiàn)自我管理的重要措施之一，通過(guò)定期復(fù)診可以讓患者更好地掌控自身的血糖變化，有效地控制血糖。定期電話(huà)隨訪也可以提醒患者加強(qiáng)自我疾病管理，并幫助患者解決存在的問(wèn)題。尚曉莉等[8]研究顯示電話(huà)隨訪6個(gè)月后可以有效地提高患者的自我管理能力和遵醫(yī)行為。張玉婷[9]研究結(jié)果也顯示護(hù)士-醫(yī)生聯(lián)合電話(huà)隨訪可改善患者血糖水平。代莉莉等[10]研究顯示患者能夠做到按時(shí)門(mén)診隨訪(隨訪≥10次)的2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率為34.21%，空腹血糖均值低于未按期隨訪患者。本研究結(jié)果顯示復(fù)診次數(shù)和接受醫(yī)生電話(huà)隨訪次數(shù)是糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素(OR=0.756、0.464)，顯示復(fù)診次數(shù)和接受醫(yī)生電話(huà)隨訪次數(shù)越多，空腹血糖管理越好，患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率越高。

3.3 服藥依從性是2型糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素

林敏等[11]對(duì)正在門(mén)診治療的490例2型糖尿病患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，血糖達(dá)標(biāo)組的患者較未達(dá)標(biāo)組患者服藥依從性好。另有研究報(bào)道服藥依從性是影響2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的主要因素之一[12]。患者的服藥依從性有助于患者主動(dòng)、規(guī)律服藥，從而形成良好的用藥習(xí)慣以有效控制血糖、控制病情等[13]。本研究顯示服藥依從性是空腹血糖達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素，患者服藥依從性越好，空腹血糖越容易達(dá)標(biāo)(OR=0.229)。

3.4 本研究的啟示

2型糖尿病患者在長(zhǎng)期居家環(huán)境下的疾病管理過(guò)程中，年齡、復(fù)診次數(shù)和服藥依從性是影響患者空腹血糖達(dá)標(biāo)的主要因素。因此，在糖尿病患者的居家管理過(guò)程中，除了常規(guī)的飲食、運(yùn)動(dòng)管理外，需要強(qiáng)調(diào)復(fù)診和服藥依從的重要性。但本次研究沒(méi)有把患者的文化程度和費(fèi)用給付情況納入研究，研究結(jié)果可能存在一定的局限性。