山東省菏澤市立醫(yī)院

引言

隨著社會快速發(fā)展，我國社會主要矛盾已經發(fā)生了變化，當前社會主要矛盾已經變成了人民群眾對美好生活的向往和發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾。改革開放40年以來，我國經濟社會取得了舉世矚目的成就，人們生活水平顯著提升，社會發(fā)展日新月異，社會保障對改善人們生活起到了積極作用。當前，全球社會保障覆蓋率只有14%，而我國已經實現了覆蓋13億人口的社會保障，實現了舉世矚目的壯舉。雖然我國社會保障體系相對完善，但是依舊存在一些不完善之處需要改進，例如我國醫(yī)療保險制度就亟需改革。

一、醫(yī)保改革概述

早在20世紀50年代，我國就開始建設社會醫(yī)療保障體系，社會醫(yī)療保障體系對社會經濟發(fā)展起到了極大促進作用。在新中國成立初期，我國在短時間內建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，共同抵御疾病入侵，一定程度上保障了職工及其家屬身體健康，為促進社會經濟發(fā)展作出了貢獻。在改革開放之后，我國對醫(yī)療保險體系進行了改革，前期主要是增加個人費用負擔，抑制了醫(yī)療服務中不合理的需求。截止到2020年，我國醫(yī)療保險改革依舊在進行之中，國家會隨著醫(yī)療環(huán)境變化而不斷改革醫(yī)療保險制度，完善醫(yī)療保險體系。

二、醫(yī)保改革難點

第一，醫(yī)保費用居高不下。近些年來，我國公費醫(yī)療支出居高不下，保持著較高增長速度，遠遠高于同期財政收入增長速度。雖然我國在一些城市開展了醫(yī)療保險費用改革，但是試點城市費用依舊沒有得到有效控制。在國務院出臺文件之后，合理有效控制醫(yī)保費用依舊是醫(yī)保工作人員面臨的最大難題，如果控制不當會給財政帶來較大壓力。

第二，醫(yī)保水平和質量難以提升。近些年來，我國各地均出現了醫(yī)保水平與醫(yī)保質量不平衡發(fā)展的現象，醫(yī)療效果并不理想。在一些單位，患者不僅僅可以實報實銷住院費用，還可以獲得醫(yī)療補貼，存在著雙重報銷局面。但是在一些財政困難的基層單位，每個月都存在著定額包干的現象，剩余部分只能由患者個人全部負擔。一些醫(yī)院盲目追求利潤，在知道患者可以醫(yī)療報銷前提下故意增加就醫(yī)時間和次數，但是就醫(yī)效果并不理想[1]。在我國醫(yī)療改革試點過程中，一些醫(yī)院為了獲取更多政策支持常常胡亂開藥、胡亂檢查，導致醫(yī)院內部管理混亂，醫(yī)保水平嚴重下降，存在著醫(yī)?；疬^度使用和嚴重超支的現象。雖然單位和職工定期繳納保費，但是并沒有享受到應有的醫(yī)療保障，醫(yī)療保險水平和質量都達不到令人滿意的程度。

三、改革難點成因分析

第一，難以控制醫(yī)保費用的不合理增長。目前，患者在醫(yī)院結算方式單一，而患者治療費用與醫(yī)院收益存在密切聯系。在醫(yī)保改革之前，病人所花的錢都是財政資金。在醫(yī)保改革之后，費用都來自病人或者醫(yī)保經辦機構，醫(yī)院收益與費用支出密切關聯，最終導致醫(yī)生為了獲得更多獎金亂開藥、亂檢查，存在著管理混亂現象，而采購員為了獲得回扣往往也選擇價格更高藥品[2]。如果病人在看病時所使用資金是公費資金，病人也常常希望醫(yī)院可以開好藥、多開藥，此時醫(yī)生和患者之間的利益趨同，最終導致醫(yī)保資金白白流失。

第二，難以有效提升醫(yī)保水平以及醫(yī)保質量。當前，我國醫(yī)保費用存在著嚴重的浪費現象，實際用在患者身上的費用非常有限。與此同時，我國現行醫(yī)保運作體系存在著許多漏洞，一些醫(yī)保定點單位為了獲得更多收入常常亂開藥、多開藥，無故增加檢查次數，而監(jiān)督機構縱容這些行為，導致醫(yī)療保險運作約束機制不夠完善。

四、改革的財政對策

第一，加強醫(yī)?；痤A算管理體制改革。為了提高醫(yī)保改革質量，我們需要加強醫(yī)?；痤A算管理體制改革，可以根據以收定支、收支平衡指導思想科學編制醫(yī)保基金收支預算。為此，我國可以推行醫(yī)?；饹Q算公開制度，通過互聯網將醫(yī)?；鹗罩顩r向全社會公開，接受社會監(jiān)督。各地區(qū)也必須結合醫(yī)保基金預算管理制度不斷加強當地總額管理，確?？傤~控制指標的科學性和有效性。在改革過程之中，我們還需要建立起完善的考核評價體系和動態(tài)管理體系，對于超總額控制的醫(yī)療機構合理增加工作量，同時也可以根據具體情況給予補償，確保醫(yī)療機構的有序運轉[3]。在改革過程之中，我國還可以加強醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構之間的協商，建立起兩者之間的協商機制，以便確保對醫(yī)保改革的有序推進。在改革過程之中，總額控制指標應當向基層傾斜，應當向困難地區(qū)傾斜，同時還需要向特殊醫(yī)療機構傾斜，所制定的規(guī)則需要向全社會公開。

第二，不斷完善醫(yī)保支付政策。為了有序推動我國醫(yī)保改革，我國需要嚴格規(guī)定基本醫(yī)療保險責任邊界，必須按照臨床必需、安全有效、價格合理的思想指導醫(yī)療費用。在治病過程之中，公共衛(wèi)生費用并不與治療直接相關，因此公共衛(wèi)生費用不得納入醫(yī)保支付范圍之中，體育健身以及養(yǎng)生保健消費與疾病治療無關，同樣也不能納入醫(yī)保支付范圍之中。全國各地需要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，同時還需要考慮到參保個人負擔大小，需要堅持基本保障和責任分擔思想，靈活調整醫(yī)保政策，科學合理地確定藥品及服務項目支付標準。在醫(yī)保改革過程之中，我們還可以積極探索分級診療模式以及家庭醫(yī)生模式，將這兩種模式引入到基層參保人員之中，使基層參保人員優(yōu)先選擇這兩種模式。如果患者病情非常嚴重需要住院，可以將家庭醫(yī)生服務費以及分級診療相關費用一起納入醫(yī)保支付范圍之中。在醫(yī)保改革過程之中，我國還可以積極探索縱向合作改革模式，以實現合理雙向轉診，充分挖掘家庭醫(yī)生在控制保費方面的基礎作用，同時還可以鼓勵一些零售店做好慢性病藥品供應，患者可以憑處方到醫(yī)療機構或者其他的藥店購買藥品。

第三，有序推進醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革。為了促進我國醫(yī)療保險體制改革，也需要協同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，可以從宏觀角度建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源總量以及醫(yī)療費用總量宏觀調控機制，抑制醫(yī)療費用的不合理快速增長。在這一過程之中，我國可以積極探索臨床路徑管理，提高治療透明度。為此，我國可以建立起醫(yī)療機構信息公開機制，公開收費標準，接受全社會監(jiān)督，并且為參保人就醫(yī)提供客觀參考依據。除此之外，我國還可以不斷完善醫(yī)療機構內部績效考核及收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立完善的績效考核評價體系，可以將合理診療作為基石，體現多勞多得思想，同時也可以規(guī)范醫(yī)務人員的職業(yè)操守。

第四，不斷完善醫(yī)療保險服務管理。根據我國醫(yī)療保險管理制度規(guī)定，我國需要明確醫(yī)療機構和藥品定點資格條件，做到嚴格防控。為此，我國必須堅持方便就醫(yī)、有序競爭的指導思想，消除潛在壟斷現象，將符合條件的醫(yī)療機構和藥店都納入定點范疇之中。對定點零售藥品可以強化人員培訓，加強處方管理。與此同時，我國還需要不斷完善醫(yī)療保險管理措施。為此，我國需要與定點醫(yī)療機構簽訂定點協議，同時也需要與定點零售藥店簽訂協議。在簽訂定點協議之時，醫(yī)療機構以及零售藥店必須根據醫(yī)療協議要求明確自身服務內容，明確自身服務質量，同時還需要明確費用控制指標。為此，我國還需要加大對定點醫(yī)療機構和零售藥店的考核力度，考核結果與標準直接掛鉤，加大對違約行為的處罰力度。除此之外，我國還需要強化基本醫(yī)療保險服務及其費用支出管理。在簽訂定點協議之時，協議內部需要細化各項指標以及要求，例如藥品的用率、藥品備用率等。對于新增項目需要嚴格把控，嚴格制定住院標準。為了實現以上目標，我國還需要建立起完善的醫(yī)療保險監(jiān)察機制，建立起完善的醫(yī)療保險信息管理系統，通過信息系統加強對醫(yī)保單位的動態(tài)監(jiān)測，做到每日一監(jiān)督，對發(fā)現的問題及早預防，避免出現漏洞。為此，我國還可以積極探索信息公開機制，及時發(fā)布藥品價格信息，使藥品價格始終處于透明狀態(tài)，接受來自社會各界的監(jiān)督。如果出現違約情形，違約機構必須根據協議中的內容承擔違約責任，及時整改。在醫(yī)保改革過程之中，我國還可以建立醫(yī)療機構履職以及年檢制度，強化工作人員的職業(yè)道德教育，對醫(yī)療機構開展誠信評級，接受來自社會的監(jiān)督[4]。對于收費較高、服務質量較差或者是違規(guī)操作的機構可以取消其定點資格。

結語

綜上所述，為了有序推動我國醫(yī)保改革，我國可以加強醫(yī)?；痤A算管理體制改革，不斷完善醫(yī)保支付政策，有序推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷完善醫(yī)保服務管理，同時還需要加強審計監(jiān)督，使醫(yī)療保險制度可以造福民眾。