自貢市第一人民醫(yī)院計(jì)財(cái)科

引言

結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組，或者說(shuō)是國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，以患者的年齡、疾病程度、疾病診斷、治療方式等因素作為主要依據(jù)，把他們隨機(jī)分配成若干個(gè)診斷組。DRG對(duì)不同疾病的劃分，是基于不同患者的臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，如個(gè)體差異、資源消耗、臨床過(guò)程等因素都需要考慮在內(nèi)。通過(guò)DRG可以對(duì)不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例的服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)估分析，使評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確度得以顯著提升。量化每一個(gè)指標(biāo)，采取數(shù)字對(duì)比的方法，將指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)展現(xiàn)出來(lái)，而且經(jīng)過(guò)量化處理的指標(biāo)無(wú)論是在院內(nèi)比較還是不同醫(yī)院之間的比較都可以直接進(jìn)行使用，即具有較強(qiáng)的適用性，這些都是DRG的獨(dú)有特點(diǎn)。此外，它的主要指標(biāo)分為疾病組權(quán)重、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、DRG組數(shù)、DRG總量、疑難病例指數(shù)和病例組合指數(shù)等。

DRG付費(fèi)，也稱預(yù)付管理機(jī)制，它可以統(tǒng)一給出所有DRG病組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，具體而言就是標(biāo)準(zhǔn)化處理原本復(fù)雜、隨機(jī)的醫(yī)療支付過(guò)程，這樣支付方只需要直接支付由DRG組確定的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象與結(jié)果就行，不用再像以前把患者的住院實(shí)際花費(fèi)作為支付參考。在目前應(yīng)用范圍較廣的“按項(xiàng)目付費(fèi)”模式里，醫(yī)療活動(dòng)中經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)不再由患者本人來(lái)承擔(dān)，而是由醫(yī)院方面全權(quán)負(fù)責(zé)，此時(shí)醫(yī)院為了收益最大化，就會(huì)設(shè)法減少住院時(shí)間、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑和降低誘導(dǎo)性醫(yī)療概率，來(lái)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)獲利與醫(yī)療水平的同步增長(zhǎng)，值得一提的是，其自身的醫(yī)療成本、相關(guān)費(fèi)用的不正常增長(zhǎng)也可以有效規(guī)避開(kāi)。

一、基于DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生的影響

支付方式改革的目的是推出預(yù)付制，將以往的后付制取而代之，這樣的結(jié)果就是醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本增大，以減輕患者的費(fèi)用壓力，要求醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提高自身的綜合水平，比如醫(yī)院服務(wù)的供給方需進(jìn)行提前安排，不斷改進(jìn)和完善現(xiàn)有的管理體制機(jī)制，這樣不僅保證了醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量，還可以設(shè)法將運(yùn)營(yíng)成本降到最低，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)的穩(wěn)定發(fā)展。

（一）對(duì)院方預(yù)算管理方面造成的影響

目前，人們接受的大部分醫(yī)療服務(wù)都是源自公立醫(yī)院，其收入由醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的事業(yè)營(yíng)收與國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)貼兩部分組成。從當(dāng)下全國(guó)的經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)看，隨著新一輪經(jīng)濟(jì)調(diào)整周期的到來(lái)，減稅降費(fèi)仍會(huì)繼續(xù)，財(cái)政收入變少，但支出會(huì)越來(lái)越多，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度難以到位。因此，院方要認(rèn)真處理好事業(yè)收入結(jié)構(gòu)與質(zhì)量等問(wèn)題，尤其醫(yī)院收入絕對(duì)值這一方面更不能輕易松懈。支付方式改革的推行會(huì)徹底改變醫(yī)院傳統(tǒng)的收入方式、結(jié)構(gòu)和結(jié)余規(guī)模等。所以說(shuō)，公立醫(yī)院要對(duì)內(nèi)部預(yù)算管理予以重視，構(gòu)建新預(yù)算管理制度前，要全程參考DRG支付，讓DRG病組能順利把傳統(tǒng)院方預(yù)算管理對(duì)象——科室取而代之。不僅如此，醫(yī)療保險(xiǎn)按DRG付費(fèi)也得落實(shí)到位，加快“結(jié)余留用，留支承擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制的確立和應(yīng)用，用全新的質(zhì)量付費(fèi)將以往的數(shù)量付費(fèi)取而代之，刺激醫(yī)院在預(yù)算管理方面的開(kāi)發(fā)潛力，讓醫(yī)院方面“事前有計(jì)劃、事中有監(jiān)控、事后有評(píng)價(jià)”成為常態(tài)，不再局限于傳統(tǒng)的“重預(yù)算、輕執(zhí)行、弱評(píng)價(jià)”狀態(tài)，照此堅(jiān)持下來(lái)，一個(gè)全覆蓋、全方位、全過(guò)程的預(yù)算管理模式必能早日建成。

（二）對(duì)院方成本管控方面造成的影響

一般的，如果某個(gè)地區(qū)在特定時(shí)間段內(nèi)沒(méi)有發(fā)生過(guò)大規(guī)模的流行性疾病，那么當(dāng)?shù)匦l(wèi)生總費(fèi)用基本不會(huì)出現(xiàn)太大的變動(dòng)，即疾病的發(fā)生規(guī)律、醫(yī)療費(fèi)用、地區(qū)人口等組成部分保持恒定。相應(yīng)的，基于DRG支付方式的基本邏輯、醫(yī)院獲得的醫(yī)保收入、收治的特定患者及其治療方式等也會(huì)處在預(yù)期的合理范圍內(nèi)，但此時(shí)若能借助精細(xì)化管理的成本控制優(yōu)勢(shì)，就有機(jī)會(huì)達(dá)到醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)盈余的理想效果。隨著DRG支付方式的進(jìn)一步推行，醫(yī)院內(nèi)絕大多數(shù)收入的核算單元也會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變成DRG。按照這樣邏輯，開(kāi)展同一口徑下的成本預(yù)算已是必然，也就是上文提到的DRG成本核算，這就要求院方更多的重視科室、項(xiàng)目成本核算等有關(guān)事宜。全面改革醫(yī)療保險(xiǎn)的支付模式是時(shí)代發(fā)展到必然趨勢(shì)，對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作需要滿足當(dāng)下時(shí)代的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于醫(yī)院的總體思路進(jìn)行分析，落足于醫(yī)院本身，將支付方式由傳統(tǒng)的粗獷麻煩的致富模式，向著DRG新型支付方式進(jìn)行完善和轉(zhuǎn)變。

在實(shí)際操作過(guò)程中，以下兩個(gè)方面的原因都會(huì)提高DRG的成本，即疾病組成本測(cè)算與定價(jià)欠缺合理性；醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)時(shí)存在不規(guī)范的操作行為，且偶爾還會(huì)發(fā)生浪費(fèi)資源、超標(biāo)醫(yī)療等情況。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的總體方案

（一）強(qiáng)化對(duì)DRG支付制度聯(lián)合臨床路徑管理方式的應(yīng)用

在醫(yī)院內(nèi)部管理工作中，DRG既可以在臨床質(zhì)量方面充當(dāng)管理工具，又能在費(fèi)用控制中發(fā)揮重要作用。注重對(duì)DRG支付制度與臨床路徑相融的管理方式的運(yùn)用，以免費(fèi)用控制與質(zhì)量保障發(fā)生短暫失衡。DRG支付背景下的臨床路徑管理，要求臨床治療嚴(yán)格遵循相關(guān)指標(biāo)、路徑和標(biāo)準(zhǔn)，這樣既可保障臨床質(zhì)量，又能在費(fèi)用控制方面發(fā)揮作用。DRG成本通過(guò)臨床路徑在任意階段或項(xiàng)目中生效，便可實(shí)現(xiàn)成本管控、費(fèi)用分解的細(xì)致化執(zhí)行。

（二）將DRG成本核算與管理工作的開(kāi)展作為首要任務(wù)

成本管理是以提高核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，著眼于未來(lái)為最終目標(biāo)，而不是簡(jiǎn)單地把成本數(shù)額變小就行。首先，要把成本管理有關(guān)指標(biāo)設(shè)定成績(jī)效方案的KPI，讓臨床醫(yī)生結(jié)合臨床業(yè)務(wù)實(shí)際從眾多資源組合方案中選擇最好的一個(gè)，從而引入更多“低廉”的醫(yī)療服務(wù)；其次，有了DRG支付方式作為參考，在研究并使用DRG成本時(shí)，一方面需要分解成本項(xiàng)目，另一方面應(yīng)強(qiáng)化引進(jìn)作業(yè)成本庫(kù)，從一系列方案中挑選出性價(jià)比最高的一種。與此同時(shí)，設(shè)法讓DRG成本指標(biāo)增幅可以對(duì)應(yīng)上GMI增幅，既保持了原有的收費(fèi)價(jià)格，又能使二者的差距越來(lái)越小，甚至達(dá)到雙方同比合理增長(zhǎng)的理想化效果。如果發(fā)現(xiàn)DRG成本增長(zhǎng)的比GMI值還快，那極有可能已經(jīng)出現(xiàn)了成本異常、資源浪費(fèi)等情況，此時(shí)出于對(duì)成本控制的考慮，最好的辦法就是采取針對(duì)性措施進(jìn)行處理。

（三）加強(qiáng)住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)的實(shí)行

住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)的對(duì)象是治療同類疾病的具體醫(yī)療費(fèi)用和所需的住院時(shí)間，這里需要用到費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)。換句話來(lái)說(shuō)，就是通過(guò)DRG來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化處理醫(yī)療費(fèi)用與住院時(shí)間，得出相應(yīng)指標(biāo)后，需參照評(píng)價(jià)對(duì)象及指標(biāo)來(lái)完成評(píng)價(jià)模型的構(gòu)建，再分別計(jì)算所有DRG組醫(yī)院例均費(fèi)用與全樣本費(fèi)用比等具體數(shù)值，進(jìn)一步求得醫(yī)院每個(gè)DRG組費(fèi)用比與住院比的總和，而后需要計(jì)算費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)，對(duì)應(yīng)的計(jì)算方法為費(fèi)用比之和與總病例數(shù)相除、住院日比之和與總病例數(shù)相除，但我們需要的是醫(yī)院績(jī)效數(shù)值，只需根據(jù)上述指標(biāo)即可求出。在日常管理中，需要對(duì)最終考核方案各組成部分展開(kāi)分析，包括費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)、醫(yī)院績(jī)效考核體系在內(nèi)，以引導(dǎo)各科室醫(yī)療服務(wù)體系與成本控制的進(jìn)行，這樣既確保了對(duì)患者的服務(wù)質(zhì)量，又能實(shí)現(xiàn)工作效率的提升，將手術(shù)占比以及基本藥物的占比等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)的量化考核，設(shè)置相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，全面發(fā)揮員工的潛力，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與效率的同步提高。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保支付改革是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，醫(yī)院相關(guān)的財(cái)務(wù)工作應(yīng)當(dāng)迎合政策變化與醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際需求，將財(cái)務(wù)管理的相關(guān)思想由相關(guān)的傳統(tǒng)模式的經(jīng)驗(yàn)管理結(jié)合信息管理工具信息化發(fā)展的模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，結(jié)合相關(guān)的臨床發(fā)展模式，開(kāi)展相關(guān)的DRG成本核算和績(jī)效管理，全面分析平均住院以及相關(guān)成本率等指標(biāo)進(jìn)行量化的考核設(shè)定相關(guān)的權(quán)重，根據(jù)不同的目標(biāo)設(shè)置相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰，注重激發(fā)員工的工作潛力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)效率的穩(wěn)定提高。