賈盼紅，李 琪，熊曉嫚，周向東

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，急救與創(chuàng)傷研究教育部重點實驗室，海南 ?？?570102)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 簡稱慢阻肺，以進(jìn)行性加重、不完全可逆的氣流受限為特點，臨床常出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，漸進(jìn)性呼吸困難。疾病晚期常出現(xiàn)呼吸衰竭、肺性腦病、肺心病，極大危害患者生命，是全球致死率、致殘率最高疾病之一。正常生理情況下，氣道存在少量黏液，少量黏液在氣道的先天性免疫過程中發(fā)揮極其重要作用，而過度黏液分泌會使纖毛清除功能受損，致使感染加重，且會加重呼吸道梗阻，致使氣流受限進(jìn)一步加重[1]，氣道黏液高分泌是慢阻肺、支氣管哮喘等疾病主要的病理生理特點[2]。目前，氣道黏液高分泌已經(jīng)成為導(dǎo)致慢阻肺高發(fā)病率、高死亡率的重要因素[3]。氣道黏液高分泌的機制十分復(fù)雜，其信號通路由多種因素、多種物質(zhì)共同參與，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程層層遞進(jìn)，之間又相互影響、相互交叉、相互作用[4]。目前,關(guān)于NE介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路研究較多，研究證實，慢阻肺病人氣道分泌物中NE大量蓄積。NE為中性粒細(xì)胞激活后釋放的一種可引起組織損傷的炎性毒性分子，其與慢阻肺發(fā)病及病情變化密切相關(guān)[5]。研究證實，NE是促進(jìn)杯狀細(xì)胞分泌黏液蛋白(MUC5AC)的最強因素[6],氣道黏液高分泌主要源于的MUC5AC高表達(dá)。MUC5AC的高表達(dá)和杯狀細(xì)胞增生是慢阻肺病人典型的病理特征，貫穿疾病始終[7]。本課題組前期實驗采用NE特異性抑制劑西維來司鈉對大鼠的慢性氣道炎癥模型進(jìn)行實驗干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其可使大鼠氣道黏液蛋白表達(dá)降低[8]。

地膽頭(Elephantopus scaber Linn)又名苦地膽等，是中國長江以南常用的民間中草藥，被《海南常見中草藥名錄》收錄。地膽頭具有清熱解毒、抑菌等功效[9]。范瓊等[10]發(fā)現(xiàn)地膽頭主要成分為酚類、類黃酮物質(zhì)，酚類、黃酮類物質(zhì)是強的抗自由基物質(zhì)[11]。本課題組在前期實驗及臨床觀察證實地膽頭明能夠明顯減少慢阻肺患者痰量，減少其急性加重次數(shù)，減少炎癥因子的釋放。但是否能夠降低氣道黏液高分泌，是否能夠減少MUC5AC的分泌，以及是否與NE介導(dǎo)的通路相關(guān)尚不清楚。本研究通過檢測地膽頭治療前后慢阻肺病人血清中NE及MUC5AC的表達(dá)，并觀察肺功能(FEV1、FEV1/FVC)變化，觀察其臨床療效，與對照組進(jìn)行比較分析，旨在為慢阻肺氣道黏液高分泌臨床防治提供新思路及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年6月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診慢阻肺急性加重的住院病人160例，年齡55～74歲，平均 (58.86±4.52)歲；病程4～15年，平均 (10.25±2.66)年。采取隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各80例。兩組年齡、患病時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組予以吸氧、抗感染、解痙、祛痰等基礎(chǔ)治療，觀察組加用地膽頭液4 mL霧化吸入，每天1次,每次15 min，治療2周；同期選80名健康體檢者為健康對照組。所有體檢者FEV1/FVC大于70%。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年慢阻肺診治中國專家共識診治標(biāo)準(zhǔn)的患者[12]；排除標(biāo)準(zhǔn)：患支氣管擴張、哮喘、活動性肺結(jié)核、心功能不全等造成呼吸困難的疾病；近半年內(nèi)曾使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等抗氧化劑；經(jīng)本院倫理委員會許可，受試者自愿簽定知情同意書。

1.2 主要儀器試劑

酶標(biāo)儀(奧地利Anthosht公司)，超凈工作臺(山東博科有限公司)，高速低溫離心機(美國Beckmancoulter公司)，地膽頭液(廣州市紅十字醫(yī)院贈)，人NE、MUC5AC試劑盒(中國上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

1.3 標(biāo)本采集及實驗方法

入院時分別抽取觀察組、對照組、健康對照組早晨空腹靜脈血4 mL，治療2周后抽取觀察組、對照組早晨空腹靜脈血4 mL，后置于離心機離心15 min(3 000 r/min)，分離血清，放入-80℃冰箱待測。ELISA檢測觀察組、對照組治療前后及健康對照組NE、MUC5AC水平，嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行實驗。

1.4 療效觀察

參照文獻(xiàn)[12]中慢阻肺臨床癥狀評分:活動耐力下降，胸悶加重記1分，咳嗽、咳痰加重，記1分，痰液更加黏稠或者有膿性改變，咳痰較前困難，記1分。顯效:評分較診療前下降2～3分，有效:評分較診療前下降1分，無效：癥狀無減輕甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組治療后療效比較

治療2周后，觀察組總有效率大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組治療后療效比較[n=80,n(%)]Tab 1 Comparative analysis of clinical effects of patients in observation group and control group after treatment [n=80,n(%)]

2.2 各組血清NE、MUC5AC水平及肺功能FEV1、FEV1/FVC比較

與健康對照組比較，觀察組和對照組治療前血清中NE、MUC5AC表達(dá)明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后血清NE、MUC5AC、FEV1、FEV1/FVC與觀察組診療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療前后血清NE、MUC5AC、FEV1、FEV1/FVC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后血清NE、MUC5AC、FEV1、FEV1/FVC與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組血清NE、MUC5AC水平及肺功能FEV1、FEV1/FVC比較Tab 2 Comparison of serum levels of NE and MUC5AC measured by ELISA and lung function of

3 討論

慢阻肺疾病是高發(fā)病率、高病殘率、高死亡率的一種呼吸系疾病，WHO統(tǒng)計分析慢阻肺是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的排名第4疾病，每年約有6億患者受其困擾，且人數(shù)逐年增加[13]。研究證實，黏液糖蛋白、蛋白質(zhì)及脂類3種物質(zhì)組成了氣道黏液。黏液可分成上下兩層，上層為黏液層，其能夠通過纖毛細(xì)胞的擺動，吸附空氣中的微小顆粒物及致病菌，下層為漿液層，可潤滑纖毛，保證黏液纖毛運動[14，15]。近些年，越來越多研究者關(guān)注慢阻肺患者氣道黏液高分泌。氣道黏液高分泌不僅能夠加重氣道梗阻，使肺功能急速下滑，還為細(xì)菌繁殖提供了良好培養(yǎng)基，致使抗菌藥物的殺菌環(huán)境遭到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致氣道感染難以控制及反復(fù)發(fā)作；且感染產(chǎn)生的炎性物質(zhì)，又可以再一次使黏液高分泌，形成惡性循環(huán)。黏液高分泌與慢阻肺住院率密切相關(guān)，其已經(jīng)成為發(fā)病率、死亡率居高不下危險因素[16-18]。因此，有效遏制氣道黏液高分泌狀態(tài)將成為防治慢阻肺可行新途徑。NE是中性粒細(xì)胞所釋放的炎癥介質(zhì)之一。正常情況下，NE可以保護機體免受感染的傷害，然而過量的NE能夠破壞氣道纖毛機構(gòu)及功能，并大量降解膠原蛋白以及誘導(dǎo)杯狀細(xì)胞及黏液下腺的增生、促進(jìn)黏蛋白分泌[19]。目前研究證實，NE為最強的促黏液分泌因子，其可通過多種通路調(diào)控MUC5AC，包括氧自由基(ROS)、EGFR、TOLL樣受體4信號通路，它們之間相互關(guān)聯(lián)、相互交錯[20]。抑制NE的活性，可明顯抑制MUC5AC合成[21，22]。近年，研究者針對氣道黏液高分泌開發(fā)了一些西藥，但較多仍處于動物實驗階段。GOLD指南指出：慢阻肺穩(wěn)定期ICS、LAMA、LABA聯(lián)合使用可減少慢阻肺病人急性加重次數(shù)，提高其生活質(zhì)量，可是因為藥物昂貴，長期使用增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且有增加肺炎、心血管疾病事件、股骨頭壞死等相關(guān)不良影響，嚴(yán)重影響了慢阻肺病人長期治療的依從性及臨床療效[23，24]。中草藥可有效補充西藥的不足之處，本課題組前期實驗證明紅茶中提取物茶黃素可有效改善氣道黏液高分泌狀態(tài)，其機制是通過抑制NE介導(dǎo)的MUC5AC含量及MUC5ACmRNA表達(dá)量所致，且與劑量依賴關(guān)系[25]。本課題組前期實驗及臨床觀察證實地膽頭能夠有效抑制社區(qū)獲得性肺炎炎癥介質(zhì)IL-6、IL-8、TNF-α的釋放，改善肺炎患者咳嗽、咳痰癥狀，有效縮短住院時間，且無不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測3組血清中NE、MUC5AC表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺病人血清中NE、MUC5AC明顯高于健康體檢組，提示慢阻肺病人NE介導(dǎo)的氣道黏液高分泌MUC5AC通路被激活；給予地膽頭液霧化治療后，觀察組體內(nèi)NE、MUC5AC的表達(dá)明顯降低；觀察組、對照組治療后血清中NE、MUC5AC存在明顯差異(P<0.05)，經(jīng)pearson相關(guān)性分析，NE、MUC5AC存在正相關(guān)關(guān)系，提示地膽頭液抑制慢阻肺患者M(jìn)UC5AC的分泌可能與NE介導(dǎo)的通路相關(guān)。地膽頭組總有效率優(yōu)于對照組，能夠明顯緩解癥狀，且無不良反應(yīng)發(fā)生，值得推廣。本研究有局限之處，僅提示地膽頭抑制慢阻肺病人MUC5AC減少可能與NE介導(dǎo)的轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)，下一步筆者將從基因及細(xì)胞層面進(jìn)行更深層次地探索。