楊清毅，呂文學(xué)，劉金豹

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，250014）

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone,GCT）常發(fā)生在干骺端，以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及橈骨遠(yuǎn)端多發(fā)，發(fā)病率占全身原發(fā)性骨腫瘤的5%，良性骨腫瘤的15%。GCT在組織學(xué)上具有良性腫瘤的細(xì)胞組織學(xué)特征，但是臨床表現(xiàn)為局部侵襲性生長及惡性腫瘤的生物學(xué)行為，如局部侵襲性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性。Cam-panacci、胡永成等人根據(jù)其生物學(xué)行為、影像學(xué)表現(xiàn)和骨質(zhì)破壞程度進(jìn)行了分期或評(píng)分，為手術(shù)方案的選擇提供了參考。手術(shù)目的是完全切除腫瘤，保留骨結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)功能，其中瘤體刮除骨水泥填充與腫瘤型假體置換是治療CampanacciⅡ～Ⅲ級(jí)GCT患者的常用術(shù)式。本研究回顧了本院2010年2月～2018年3月治療的30例患者的膝關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次診斷為GCT患者；②病變位于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端；③術(shù)前瘤體穿刺病理符合CampanacciⅡ～Ⅲ級(jí)；④未發(fā)生瘤體周圍病理骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①CampanacciⅢ級(jí)并合并轉(zhuǎn)移或病理骨折患者；②接受其他治療方案后，復(fù)發(fā)患者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響肢體功能；④隨訪資料不完整。

1.2 一般資料

回顧性分析2010年2月～2018年3月本科治療的膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者臨床資料，其中30例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。手術(shù)方案選擇參照骨巨細(xì)胞瘤的Campanacci分級(jí)、瘤體與關(guān)節(jié)軟骨位置關(guān)系、瘤體容積、患者保膝和假體置換的接受程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中，17例采用瘤體刮除骨水泥填充治療（保膝組），13例接受瘤段切除人工膝假體置換（置換組）。兩組患者一般資料見表1。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、側(cè)別和部位的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但保膝組的Campanacci分級(jí)小于置換組（P＜0.05），保膝組的瘤體容積小于置換組（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

保膝組：所有患者均采用全身麻醉，仰臥位，患肢消毒鋪巾，依據(jù)腫瘤所在部位，沿平行肢體長軸方向切開軟組織，顯露骨干側(cè)方皮質(zhì)骨，克氏針標(biāo)記，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)瘤體位置，在瘤體縱軸中點(diǎn)周圍用細(xì)克氏針做圓形截骨開窗區(qū)，開窗大小占瘤體直徑50%左右，以便充分清理瘤腔，骨鑿翹起骨塊，長刮匙直視下刮除瘤腔內(nèi)腫瘤組織直至硬化的骨壁，如瘤腔與關(guān)節(jié)軟骨距離3 mm，此處的骨壁往往較軟，應(yīng)避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨骨折，同時(shí)準(zhǔn)備自體髂骨板填充厚度。對(duì)殘存的骨嵴及硬化骨面用高速磨鉆由外而內(nèi)逐步打磨，去除約2 mm的硬化骨壁。無水酒精燒灼瘤體內(nèi)壁，滅活殘存的腫瘤細(xì)胞，大量蒸餾水反復(fù)沖洗，紗布暫時(shí)填塞止血。選擇合適的鎖定鋼板，首先在距離瘤腔較近鎖釘孔打入兩枚螺釘，以保證鎖定鋼板的對(duì)位及對(duì)線，同時(shí)在瘤腔部位打入然后取下螺釘及鋼板。根據(jù)瘤腔容積調(diào)制骨水泥，取出填塞紗布，檢查瘤腔是否干燥，注入骨水泥并加壓使骨水泥填充充分，在骨水泥拔絲期，按上述準(zhǔn)備好的螺釘孔位置置入鋼板同時(shí)打入骨水泥并鎖定螺釘，沖洗縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝等治療，術(shù)后24 h開始助行器輔助行走。

置換組：患者仰臥位，消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨、脛骨并向兩端剝離，擴(kuò)大切口直至完全顯露腫瘤骨干側(cè)皮質(zhì)3 cm左右，切斷膝關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)，脫位膝關(guān)節(jié)剝離后側(cè)關(guān)節(jié)囊，保護(hù)后方血管神經(jīng)束，完整截?cái)嗄[瘤側(cè)骨干取出腫物，置入腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體，測(cè)試間隙穩(wěn)定，準(zhǔn)備骨水泥固定假體，如脛骨側(cè)腫瘤，則重建髕韌帶止點(diǎn)并用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣覆蓋假體，沖洗放置引流管，切口內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1.0 g，術(shù)后夾閉引流管6 h。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)保肢評(píng)分（Musculoskeletal Tumor Society,MSTS）、美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、假體松動(dòng)、骨水泥周圍骨吸收，關(guān)節(jié)面塌陷等征象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，保膝組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均顯著少于置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。

保膝組1例出現(xiàn)肌間靜脈血栓，置換組3例出現(xiàn)下肢血栓，其中2例為深靜脈血栓，1例為肌間靜脈血栓。置換組4例患者出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥，其中1例為皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流，待肉芽組織新鮮后再次縫合后切口愈合；3例患者出現(xiàn)切口遠(yuǎn)端滲液，給予制動(dòng)局部加壓包扎后愈合。保膝組切口并發(fā)癥顯著少于置換組（Fisher P=0.021）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪24～35個(gè)月，平均（27.82±2.17）個(gè)月。至末次隨訪，保膝組復(fù)發(fā)3例（3/17），置換組復(fù)發(fā)2例（2/13），兩組間復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.869）。復(fù)發(fā)患者行廣泛切除腫瘤假體置換術(shù)。保膝組1例患者出現(xiàn)骨水泥周圍骨吸收，但患者無疼痛。置換組2例患者出現(xiàn)假體周圍骨吸收，患者負(fù)重時(shí)偶感疼痛，繼續(xù)部分負(fù)重觀察。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。末次隨訪時(shí)兩組患者M(jìn)STS和HSS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組間MSTS評(píng)分和HSS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，保膝組的MSTS評(píng)分及HSS評(píng)分顯著高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。保膝組典型病例影像見圖1。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）保膝組（n=1 7）6 9.2 8±1 3.8 3 2 7 9.1 2±3 3.2 8 8.3 7±1.3 8 2.7 1±0.5 1置換組（n=1 3）1 0 5.6 1±1 5.2 6 3 3 4.9 1±4 9.7 1 8.5 2±1.2 6 5.5 9±0.7 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.7 6 7＜0.0 0 1

2.3 復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

依據(jù)術(shù)后24個(gè)月本組患者是否復(fù)發(fā)，分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，其中復(fù)發(fā)組5例，未復(fù)發(fā)組25例，兩組單因素比較見表4，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)發(fā)組Campanacci分級(jí)Ⅲ級(jí)率顯著高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），復(fù)發(fā)組腫瘤體積≥200 ml的比率顯著高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

指標(biāo)M S T S評(píng)分H S S評(píng)分時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪時(shí)P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪時(shí)P值保膝組（n=1 7）2 3.5 9±3.0 4 2 8.5 3±2.1 7 2 7.9 3±3.8 6＜0.0 0 1 9 1.2 6±1.5 7 9 7.4 6±8.0 3 9 6.5 3±5.2 9＜0.0 0 1置換組（n=1 3）2 2.1 4±2.8 1 2 4.9 5±3.3 8 2 2.6 8±2.1 9 0.0 3 7 9 1.6 8±4.1 4 8 6.3 9±5.5 2 8 3.6 1±4.3 7＜0.0 0 1 P值0.1 9 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 5 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1

表4 影響骨巨細(xì)胞瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

3 討論

本研究納入30例膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者，其中保膝組Campanacci分級(jí)Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例，置換組Campanacci分級(jí)Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)9例。5例患者術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為16.67%與文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率水平接近，其中保膝組3/17例（11.76%），置換組2/11例（27.28%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道GCT術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素較多，如病變大小、發(fā)病位置、Campanacci分級(jí)、病理性骨折等［8］，本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者年齡分布與未復(fù)發(fā)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Campanacci分級(jí)比較Ⅲ級(jí)患者的復(fù)發(fā)率顯著高于Ⅱ級(jí)，腫瘤體積≥200 ml的復(fù)發(fā)率顯著高于＜200 ml患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅲ級(jí)復(fù)發(fā)率顯著高于Ⅱ級(jí)，說明Campanacci分級(jí)對(duì)GCT的復(fù)發(fā)仍有一定的指導(dǎo)意義，雖然HU分級(jí)更詳盡，但其腫瘤的相關(guān)參數(shù)仍是以骨質(zhì)破壞的程度為依據(jù)，兩種評(píng)價(jià)方法存在一定的相關(guān)性。王臻等［9］報(bào)道Ⅲ級(jí)病變時(shí)，瘤體組織常突破軟組織，局部可能存在跳躍病灶或周圍皮質(zhì)內(nèi)有"指狀突起"的生長行為，因此單純的做骨壁清理并不能達(dá)到“由內(nèi)而外”的徹底清理，是否能夠行囊外的擴(kuò)大切除，尚未見類似報(bào)道。

兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較結(jié)果顯示保膝組中患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能顯著高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但保膝組中患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分仍低于正常側(cè)膝關(guān)節(jié)。影響置換組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的主要因素，包括假體松動(dòng)、感染、膝關(guān)節(jié)的粘連等。其中松動(dòng)發(fā)生率為2/13（15.38%）。腫瘤型假體松動(dòng)的主要原因?yàn)榻毓莻?cè)假體與骨界面距離過大，在膝關(guān)節(jié)屈曲及人體扭轉(zhuǎn)過程中，界面間產(chǎn)生較大的剪切力所致，因此應(yīng)盡量減少截骨量，增加假體髓內(nèi)固定桿的長度。與置換組不同，導(dǎo)致保膝組膝關(guān)節(jié)功能下降的主要因素為瘤體與關(guān)節(jié)軟骨的相互關(guān)系，F(xiàn)raquet等［10］發(fā)現(xiàn)30例骨巨細(xì)胞瘤患者有22例累及關(guān)節(jié)面，發(fā)生率為73%。本研究保膝組患者中4例患者存在軟骨下骨破壞，關(guān)節(jié)軟骨漂浮狀態(tài)，1例關(guān)節(jié)軟骨裂傷。為避免骨水泥聚合反應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的燒灼損傷，筆者給予填充大塊自體髂骨骨板間隔，術(shù)后雖然關(guān)節(jié)軟骨可能吸收，但植骨部位會(huì)形成纖維軟骨填充，從而避免骨水泥裸露在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。隨訪發(fā)現(xiàn)雖然經(jīng)骨水泥填充保留了膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整，但由于術(shù)后纖維軟骨及大量骨水泥的作用，其摩擦系數(shù)及力學(xué)強(qiáng)度顯著高于正常骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著低于正常側(cè)膝關(guān)節(jié)［11］。