干旻峰，王華錚，鈕俊杰，陸英杰，楊惠林，高 艷

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215008）

隨著人口老齡化程度的加重，骨質疏松癥逐步成為影響老年人生活質量的身體疾病。其中骨質疏松性椎體骨折是最嚴重的并發(fā)癥。椎體骨壞死往往是骨質疏松性椎體骨折保守無效的不良結果，其可能導致殘留腰背痛以及神經癥狀等［1,2］。椎體裂隙征是椎體骨壞死的重要影像學表現，在X線片、CT上可以顯示明顯的裂隙，MRI根據椎體內液體或氣體的不同表現出不同的信號變化［3］。椎體后凸成形術（kyphoplasty,KP）是治療椎體骨壞死的主要手術方法［4-6］。骨壞死分為不同的階段［7］，椎體裂隙內液體的出現意味著骨壞死的早期階段，隨時間延長，液體逐漸減少，并且當椎體裂隙內出現氣體時標志著骨壞死晚期階段的到來。目前文獻報道手術治療椎體骨壞死其實主要是在椎體骨壞死的早期階段，對于椎體骨壞死晚期階段手術治療的報道甚少，為此作者回顧分析KP治療含氣椎體裂隙征（intravertebral cleft,IVA）的病例，評估其臨床療效，并分析影像學結果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）影像學檢查，包括X線、核磁共振等均提示椎體氣體裂隙征；（2）行骨密度檢查存在骨質疏松。

排除標準：（1）患者基礎情況較差，不能耐受手術或麻醉者；（2）合并脊髓、神經損傷表現者；（3）既往接受過脊柱手術者。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年8月～2018年8月期間，本科收治的骨質疏松椎體骨折伴椎體裂隙征患者23例，均為單椎體病變。女18例，男5例，平均年齡（62.51±2.12）歲。手術節(jié)段位于T11～L2，臨床表現為胸背或腰背部疼痛，患椎附近叩擊痛。經骨密度檢查均存在骨質疏松，平均骨密度（T值）為（-3.41±0.28）。術前與患者溝通后均簽署了相關醫(yī)療文書，并獲得了本院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.3 手術方法

全麻后C型臂機確定目標節(jié)段，根據椎體壓縮程度采取合適的穿刺點及進針方向，如對于壓縮嚴重患者，穿刺點可選擇左側9點方向，右側3點鐘方向，進針方向與水平線平行。完成穿刺后順穿刺針內芯置入工作通道后進行球囊擴張復位；最后在透視下完成骨水泥灌注，如根據CT發(fā)現椎體前緣存在裂隙一般選擇分次骨水泥灌注方法，如實記錄手術過程中骨水泥椎體間推注量。并在術后第1 d囑患者復查X線片并在腰圍支持下完成下床活動。

1.4 評估指標

分別在術前、術后第3 d和末次隨訪時對患者進行臨床及影像學評估。采用VAS和ODI評分確定疼痛程度和日?；顒庸δ芮闆r。行影像檢查，記錄骨水泥滲漏情況，觀察鄰近節(jié)段或遠隔節(jié)段有無再骨折發(fā)生。影像測量局部后凸角（local kyphotic angle,LKA）：患椎上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的夾角；椎體高度：（1）椎體前緣高度（height anterior,Ha），椎體上下終板前緣間距；（2）椎體中緣高度（height middle,Hm），椎體上下終板中點間距；患椎高度采用百分比形式表述：患椎高度/臨近頭尾側椎體高度的平均值×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件對相關數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示，符合正態(tài)分布采用單因素方差分析，兩兩比較采用LDS法；計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利完成手術，平均手術時間（40.34±3.56）min。手術過程中確定無穿刺造成的大血管損傷，患者接受手術后沒有出現脊髓、神經根受損等癱瘓并發(fā)癥。切口愈合良好，術后超聲檢查未見深靜脈血栓。

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間（32.14±2.32）個月。術后患者疼痛及生活狀況改善，隨訪過程中，1例出院后不慎跌倒，出現遠隔節(jié)段椎體再骨折，再次行KP手術治療，術后恢復良好。其余患者術后隨訪均無明顯不適。

23例患者VAS及ODI評分結果見表1。術后第3 d和末次隨訪時患者的VAS及ODI評分較術前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 23例患者隨訪結果（±s）與比較

表1 23例患者隨訪結果（±s）與比較

時間點術前術后第3 d V A S評分（分）8.2 2±1.2 4 2.4 3±0.8 4 O D I評分（%）7 7.8 3±2.5 0 3 6.3 5±1.7 5末次隨訪P值2.6 1±0.7 8＜0.0 0 1 3 6.2 6±2.1 8＜0.0 0 1

末次隨訪時，23例患者中，18例完全無痛，5例活動時輕度疼痛；22例行走正常，無跛行，1例輕度跛行；21例彎腰活動正常，1例彎腰活動輕度受限，1例彎腰活動明顯受限；21例恢復傷前運動和勞動能力，2例未達至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像學評估

所有受累節(jié)段均集中在胸腰段；術前患椎高度測量顯示平均壓縮程度＞50%；骨折主要累及上終板，且部分病例出現上終板破裂。4例患者術后影像學發(fā)現骨水泥滲漏，滲漏率17.39%，但均為無癥狀者，且均為上位椎間盤內滲漏。

23例患者影像測量結果見表2；術后第3 d LKA、Ha和Hm均較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪時與術后第3 d比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，女性，66歲，診斷為T12壓縮性骨折，行椎體后凸成形術治療 1a,1b：術前正側位X線片示T12椎體嚴重壓縮性改變，伴有椎體裂隙征 1c:術前冠狀位二維CT提示椎體內裂隙征，上終板受累并可見椎板破裂 1d～1f:術前MRI提示T12壓縮性骨折伴空氣裂隙 1g,1h:術后正側位X線片示椎體復位滿意、骨水泥彌散良好

表2 23例患者不同時間點影像測量結果（±s）與比較

表2 23例患者不同時間點影像測量結果（±s）與比較

時間點術前術后第3 d L K A（°）2 3.5 2±5.8 7 1 7.2 6±4.1 1 H a（%）4 6.5 2±5.7 1 6 0.3 0±7.2 2 H m（%）5 1.2 2±6.0 0 6 3.8 3±7.2 3末次隨訪P值1 7.8 3±3.8 2＜0.0 0 1 5 9.3 5±6.2 1＜0.0 0 1 6 2.9 5±6.2 4＜0.0 0 1

3 討論

骨質疏松性椎體隱性骨折臨床并不少見，早期因為X線片無明顯椎體壓縮表現且部分患者無明顯外傷或受傷暴力小往往容易漏診、誤診［8］，而這類患者部分最終可能出現椎體骨壞死。椎體裂隙征是椎體骨壞死的典型影像表現；其MRI特點是T1加權相為低信號，T2加權相信號因裂隙內容物不定，如是液體則為高信號、如是氣體則為低信號，如氣液混合可能是混雜信號［9］。Linn 等［10］和 Malghem 等［11］研究認為，骨質疏松椎骨折伴椎體裂隙征在MRI的表現與檢查時間和體位有關；仰臥位時隨著時間推移液體逐步流進裂隙替代氣體而表現為高信號。Yu等［7］在同一時間點（仰臥位25～30 min）行MRI檢查，發(fā)現椎體含氣裂隙占39.7%、含液裂隙占38.8%，混合性裂隙占21.5%。本組病例均參考Yu等［7］做法：仰臥30 min后行MRI檢查，證實椎體含氣；另外本組病例患者平均椎體壓縮程度＞50%，這可能與患者骨折時間較長、未予以臥床休息、腰圍固定及本身合并骨質疏松癥有關；此外CT檢查發(fā)現本組病例患椎均累及上終板且部分出現上終板破裂；而且所有受累節(jié)段均集中在胸腰段，這可能與胸腰段是固定的胸椎與活動的腰椎的移行部，活動度大，容易形成椎體裂隙，導致脊柱假關節(jié)；以上這些可能是含氣椎體裂隙征的影像學特點與可能的原因。

已有不少文獻證實，椎體強化術治療椎體裂隙征，能有效減輕疼痛，有利于患者早期康復［4-6］。但是有關椎體強化術治療椎體裂隙征主要都是椎體骨壞死早期階段（含液椎體裂隙征階段），鮮有報道椎體強化術治療骨質疏松椎骨折伴椎體裂隙征?；贙P復位骨折椎體、低滲漏率等，本研究采用KP治療骨質疏松椎骨折伴椎體裂隙征。本研究受試者術后效果較好，疼痛減輕，椎體壓縮和后凸畸形均有所改善，且在末次隨訪時仍很好的保持，這說明KP治療骨質疏松椎骨折伴椎體裂隙征是有效的。

PKP穿刺點在正位上常用椎弓根左側10點、右側2點方向進針，在側位片上穿刺針延長線對準椎體前下角［12］。然而骨質疏松椎骨折伴椎體裂隙征患者椎體壓縮嚴重，采用常規(guī)的穿刺進針點及穿刺角度往往不能獲得理想的穿刺效果。對于此類患者作者的經驗是：需要根據壓縮程度決定進針點、進針角度；對于壓縮嚴重的病例，穿刺點一般選擇椎弓根左側9點，右側3點，進針方向一般選擇與水平線平行。骨質疏松椎骨折伴椎體裂隙征患者椎體前壁多數破裂，骨水泥灌注時可能會出現前方滲漏。術前應分析CT掃描，判斷有無椎體前壁破裂，如存在破裂，骨水泥則采用分次灌注技術以避免椎體前方滲漏［13］。

椎體強化術治療這類患者常會發(fā)生骨水泥滲漏，嚴重可致神經根或脊髓受壓。文獻報道椎體成形術治療椎體裂隙征的骨水泥滲漏率高達65%～79%［14-16］。本組病例術后證實僅有4例患者出現椎間隙骨水泥滲漏，這可能與本研究采用KP治療，低壓力灌注部分病例有上終板破裂有關。本組病例無椎體前方滲漏，這可能與采用分次灌注骨水泥技術有關。

綜上所述，KP治療骨質疏松椎骨折伴椎體裂隙征效果滿意，且相對安全。骨質疏松椎骨折伴椎體裂隙征有其影像學特點，KP在穿刺、骨水泥灌注時均要根據影像特點，個體化的進行手術操作。