回艷平

通常情況下，急性心力衰竭患者均伴有不同程度的慢性心力衰竭現(xiàn)象，而慢性心力衰竭病情惡化加重會導(dǎo)致急性心力衰竭。患者主要表現(xiàn)為運(yùn)動耐力明顯減低，勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難，3 ～6 個月的病死率極高?？紤]到急性心力衰竭的產(chǎn)生和誘發(fā)因素之間存在密切聯(lián)系，需要針對此類患者進(jìn)行有效的診斷和治療，通過藥物控制的方式來顯著降低患者的復(fù)發(fā)率、病死率等。

1 急性心力衰竭的診斷過程

急性心力衰竭的基礎(chǔ)病因在現(xiàn)代社會發(fā)生了顯著的改變，10多年前的主要病因以肺源性心臟病或高血壓為主，而現(xiàn)代人們生活環(huán)境發(fā)生的變化卻讓冠心病成為了主要病因。在臨床研究結(jié)果當(dāng)中也證實了這一點(diǎn)。通常情況下，臨床診斷根據(jù)心力衰竭的癥狀和實際檢查結(jié)果進(jìn)行早期判斷，在進(jìn)行系統(tǒng)性的檢查后，可以為急性心力衰竭診斷提供必要條件，了解患者發(fā)病的誘因和某些影響因素。例如當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈壓升高或是肺啰音等現(xiàn)象時，可以提示患者肺循環(huán)充血和體循環(huán)出現(xiàn)異常。配合影像學(xué)結(jié)果或是實驗室檢查結(jié)果也可以提供相應(yīng)的證據(jù)，包括超聲心動圖、心電圖和X 線胸片等[1]。實驗室檢查方面，BNP（B 型腦鈉肽）是用于判斷急性心力衰竭的主要標(biāo)志物，其變化水平可以直接地反映出心肌壁壓力是否出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，在診斷過程中具有較好的敏感性，可以直接地為急性心力衰竭診斷提供技術(shù)支持。2007 年美國急診醫(yī)師學(xué)院也以此為基礎(chǔ)提出了評估和治療的策略，當(dāng)患者存在呼吸困難的情況時，除去常規(guī)臨床診斷外，還要進(jìn)行實驗室檢查，包括對BNP、NT-proBNP 指標(biāo)的檢測。如果BNP 指標(biāo)大于100 pg/mL 或是NT-proBNP 指標(biāo)大于300 pg/mL 時，則可以判定為急性心力衰竭陽性，此類指標(biāo)會伴隨著患者的年齡而發(fā)生改變[2]。在目前的臨床診斷過程中，某些因素也會對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響，例如患者的心功能、藥物治療方法或是腎功能等。

2 基礎(chǔ)治療方法

在社會不斷進(jìn)步與醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展的前提下，急性心力衰竭的治療過程更加完善，不僅立足于改善患者的臨床癥狀，還考慮改善患者的預(yù)后恢復(fù)，讓藥物治療更加具有規(guī)范性。然而基礎(chǔ)治療的效果比較有限，再加上心力衰竭患者的身體機(jī)能較差，老年患者比例較多，基礎(chǔ)治療的實際價值在臨床上并不明顯，必要時還需要采取替代方案。心力衰竭患者大多數(shù)由于心肌梗死或心臟病所導(dǎo)致的炎癥產(chǎn)生心肌損傷，且患者心臟結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生改變，導(dǎo)致心室射血能力顯著降低，無法滿足實際的機(jī)體需求。一旦形成急性心力衰竭后，治療難度顯著增加?；A(chǔ)治療方法主要以病因?qū)ΠY治療方法為主，即準(zhǔn)確尋找根本的發(fā)病原因，在心功能狀態(tài)允許的前提下，進(jìn)行冠心病支架介入術(shù)或搭橋手術(shù)，輔以合理的抗炎治療或降壓治療。必要時還應(yīng)控制電解質(zhì)紊亂，避免肝腎功能異常?；颊邚娜朐浩鹁蛻?yīng)該配備相應(yīng)的急救措施，包括對生命體征的監(jiān)測、氧氣吸入保障。當(dāng)患者存在嚴(yán)重心律異?；蚋哐獕杭膊r，快速采取針對性治療，尤其是對血流動力學(xué)障礙展開準(zhǔn)確評估。

3 藥物治療研究進(jìn)展

3.1 利尿劑治療

利尿劑是當(dāng)前心力衰竭治療中改善臨床癥狀的主要藥物，也是急性心力衰竭的常見治療藥物。該藥物可以幫助患者減輕疼痛癥狀，也是患者治療過程中能控制體液潴留的類型。如診斷后患者有液體潴留的現(xiàn)象，那么可以給予一定劑量的利尿劑，使其在腎臟區(qū)域發(fā)揮作用。利尿劑通過抑制腎小管對水鈉的重吸收，減少靜脈血回流并減輕心室容量[3]。患者阻塞性壓力降低，心臟供血功能有所好轉(zhuǎn)，肺淤血癥狀也會逐漸消失。此類患者在臨床藥物治療上通常以小劑量開始，逐漸增加至合理的劑量，但需要充分考慮到每日藥物使用時的最大劑量，否則會有電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)產(chǎn)生的風(fēng)險，甚至因此而出現(xiàn)腎臟損害，患者死亡率也會因此顯著提高。在近年來的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)小劑量利尿劑治療方案可以根據(jù)患者臨床癥狀隨時調(diào)整使用劑量，一方面減少患者的住院率，另一方面可以控制不良反應(yīng)的出現(xiàn)。此外，利尿劑和ACEI、β-受體阻滯劑配合使用可以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

按照利尿劑在腎單位作用機(jī)制的不同，可以將其劃分為三種類型，第一種是噻嗪類利尿劑，作用于遠(yuǎn)曲小管抑制Na+/CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少Na+/CL-重吸收并影響腎臟具有的稀釋功能，因此進(jìn)一步加強(qiáng)了原有的利尿作用。此類藥物對尿液濃度并不會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其療效較為均衡，促進(jìn)了Na+/K+的交換。但大量用藥或長期用藥會有低鉀血癥等疾病的風(fēng)險。第二種是袢利尿劑。袢利尿劑類型包括托拉塞米等，目的在于降低離子的重吸收效應(yīng)，降低腎小管濃縮功能，加快水分的排泄并擴(kuò)張外周靜脈。因此，患者的心臟負(fù)荷會有顯著降低，回心血量控制平穩(wěn)，因肺水腫而出現(xiàn)的臨床癥狀也會有所好轉(zhuǎn)。擴(kuò)張血管的機(jī)制可以與藥物共同促進(jìn)前列腺素酶的合成，所以單純使用袢利尿劑的效果會低于袢利尿劑與噻嗪類利尿劑的聯(lián)用效果，臨床治療中也可以考慮兩者配合應(yīng)用。第三種則是保鉀利尿劑，利尿作用稍弱，但可以降低血壓，抑制上皮細(xì)胞Na+的通道。未來醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，利尿劑的作用也會被進(jìn)一步認(rèn)可，發(fā)揮更加穩(wěn)定的效果[4]。

3.2 血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑的作用在于減輕外周血管的阻力，從而降低心臟負(fù)荷，降低血液回心動力，對于心力衰竭癥狀的患者而言治療效果非常顯著[5]。一般情況下血管擴(kuò)張劑的類型包括硝酸酯類和鈣離子拮抗劑，前者主要包括硝酸甘油、二硝酸異山梨酯等，起到擴(kuò)張外周血管并減少靜脈回流的效果，如果藥物使用劑量增加還可以控制心臟壓力負(fù)荷；后者則主要包括硝苯地平在內(nèi)的不同制劑，目的在于控制心室重塑現(xiàn)象，改善心肌的舒張功能。但需要注意的問題在于循證醫(yī)學(xué)證實了鈣離子拮抗劑在長期應(yīng)用后會有增加臨床癥狀的風(fēng)險，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)急性心力衰竭并伴有明顯高血壓現(xiàn)象時，才考慮增加鈣離子拮抗劑治療。

3.3 正性肌力藥

某些對心臟有正性肌力作用的藥物可以增加心輸出量，對患者出現(xiàn)異常的血流動力學(xué)起到控制效果。目前臨床上主要應(yīng)用的正性肌力藥物包括cAMP 依賴型藥物和cAMP 非依賴型藥物兩種類型，前者是β 腎上腺素能激動劑，以刺激心臟腎上腺素β 受體來增加心肌中的腺苷酸環(huán)化酶活性；而后者主要以洋地黃類為主，借助細(xì)胞膜的作用降低K+濃度，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)NA+與CA2+的交換，患者心肌收縮力得到顯著提高。目前臨床上使用小劑量多巴胺還可以作用于腎臟血管的擴(kuò)張，增加心臟排血量，與前文提到的利尿劑配合應(yīng)用，可以有效改善患者的臨床癥狀。但應(yīng)注意的問題在于大劑量的多巴胺應(yīng)用可能會引起外周血管阻力增加，所以正性肌力藥物通常作為短期的癥狀緩解藥物，不推薦長期或大劑量應(yīng)用，否則還會有心肌耗氧量增加的潛在風(fēng)險[6]。

3.4 部分中成藥物

中成藥物一直以來都是心力衰竭的常見治療藥物，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和臨床實驗證實了臨床療效。盡管中成藥物無法從根本上降低患者的死亡率，但是按照中醫(yī)病癥范疇的判定，心力衰竭符合“心衰”“水腫”的范疇內(nèi)，可以通過某些改善心氣或消除淤血的藥物來進(jìn)行控制。如參松養(yǎng)心膠囊、復(fù)方丹參滴丸，這些都是心力衰竭的常見治療藥物。在藥物組成中的丹參、黃芪等藥材，在抗心律失常、心動過緩等方面的效果顯著[7]。按照藥理學(xué)的研究結(jié)果，此類藥物可以擴(kuò)張冠狀動脈血管并保護(hù)患者心臟的功能。但目前仍然缺乏中成藥物的顯著治療結(jié)果證據(jù)，因此在新指南中未提出明確的推薦使用方法。不過臨床醫(yī)生可以按照既有的研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗選擇一些輔助治療的中成藥物。

3.5 抗血小板類藥物

抗血小板類藥物的主要目的在于控制患者的冠心病癥狀，包括阿司匹林、氯吡格雷在內(nèi)的藥物可以起到較為明顯的效果。對于伴有冠心病癥狀的患者而言，阿司匹林還可以減少腎臟血流量并加重液體潴留程度，其實際的使用價值仍然存在一定的爭議。與之相比氯吡格雷可以讓患者機(jī)體內(nèi)二磷酸腺苷受體實現(xiàn)結(jié)合，抑制血小板聚集并降低血液黏稠度，且不會對前列環(huán)素的合成造成嚴(yán)重影響。所以在當(dāng)前的治療過程中，會考慮在盡量保障患者心功能的同時，輔以一些其它藥物作為輔助治療的措施[8]。

3.6 凍干重組人腦利鈉肽

人腦利鈉肽可以和特定的氯鈉肽受體進(jìn)行結(jié)合，降低患者全身動脈的壓力擴(kuò)張，減少心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷現(xiàn)象。因此患者在出現(xiàn)急性心力衰竭后，如果伴有呼吸困難和其他全身癥狀，就可以借助人腦利鈉肽來加速鈉的排泄，減少腎素分泌，平衡機(jī)體的血容量和水鹽，增加血管的通透性[9-10]。值得一提的是該藥物并不會增加心肌耗氧量，因此患者血流動力學(xué)指標(biāo)可以長期保持穩(wěn)定的狀態(tài)，對于改善臨床癥狀的效果更佳明顯。此類藥物的主要優(yōu)勢在于臨床安全性比較突出，在當(dāng)前的研究中并未明確提到與人腦利鈉肽相關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)用潛力和應(yīng)用前景良好[11-13]。雖然其價格比較高，但考慮到實際作用的有效性，臨床推廣的價值仍然較大。

3.7 鈣離子增敏劑

鈣離子增敏劑作為治療失代償性心力衰竭的藥物，可以通過多種途徑發(fā)揮藥理作用。具體來看，可以增強(qiáng)肌鈣蛋白C 對心肌細(xì)胞鈣的敏感性，誘導(dǎo)cAMp 的非依賴性作用，并激活心肌線粒體通道，避免心肌細(xì)胞受到缺血再灌注的損傷[14-15]。在目前的研究中有針對心力衰竭患者展開的藥物治療，以左西孟坦作為優(yōu)選藥物，結(jié)果證明患者的血漿NT-proBNP 濃度得到控制，腎功能也有所好轉(zhuǎn)[16-18]。從這個角度來看左西孟坦可能成為心腎綜合癥患者治療時的主要藥物選擇，而相關(guān)的鈣離子增敏劑-憑借著預(yù)防心肌細(xì)胞凋亡的效果，可以控制心肌耗氧量，避免其出現(xiàn)急劇增加的情況[19-20]。此類患者除去常規(guī)治療外，可以通過這種方式降低心衰死亡的風(fēng)險，也為我們提供了一種其它藥物措施。

4 結(jié)語

我們對急性心力衰竭的病因和發(fā)生機(jī)制也會有更詳細(xì)的了解，在藥物治療方案上也會更加規(guī)范。在目前治療過程中，使用ACEI和β 受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可以合理輔助應(yīng)用利尿劑、正性肌力藥物或其它新藥物，對于改善患者預(yù)后恢復(fù)，規(guī)范現(xiàn)有的治療方案方面都能發(fā)揮更加突出的效果，對于不同程度心力衰竭的患者都可以起到一定的保障功能。