代紅

慢性病是發(fā)病率非常高的一類疾病，包括腦卒中、糖尿病、冠心病等疾病，主要為心血管疾病類型。慢性病的出現(xiàn)與患者的生活方式與生活習(xí)慣有著密切的聯(lián)系，需要認(rèn)真做好日常的預(yù)防等方面的工作[1]。腦卒中作為現(xiàn)階段發(fā)病率較高的慢性病，包括腦出血、腦梗死等，發(fā)病后對(duì)患者的腦部功能，尤其是運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生較大的損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱的情況。必須通過長(zhǎng)期管理進(jìn)行康復(fù)。通過必要的隨訪，可以降低醫(yī)生與患者之間的距離感，幫助醫(yī)生更好地掌握患者的基本情況，增強(qiáng)慢性病的治療與管護(hù)水平[2]。慢性病隨訪管理旨在提高慢性病的管理水平，做為慢性病臨床治療的補(bǔ)充，加強(qiáng)對(duì)慢性病的預(yù)防和治療，能夠節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，在臨床上的應(yīng)用效果較好。本文以腦卒中患者為研究對(duì)象，探討隨訪管理的作用，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月—2018 年10 月醫(yī)院所在社區(qū)的慢性腦卒中患者為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒、隨訪資料完整、無嚴(yán)重器質(zhì)性病變、無精神障礙；排除標(biāo)準(zhǔn)：神志模糊、隨訪資料不全、精神疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變。慢性腦卒中患者150 例，年齡65 ～80 歲，平均年齡（72.1±6.4）歲；男95 例，女55 例。病程10 ～30 年，平均病程（16.4±5.4）年。其中，75 例慢性腦梗死、75 例慢性腦血栓。所有患者均簽訂了自愿參與本次活動(dòng)意向書，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

本組患者采用隨訪管理，具體方法如下：

1.2.1 成立隨訪管理小組 成立多學(xué)科隨訪管理小組，包括神經(jīng)內(nèi)科、腦血管科、介入治療科、心理咨詢師等醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)過同意的隨訪管理培訓(xùn)。組長(zhǎng)1 名由主任醫(yī)師擔(dān)任，1 名高年資護(hù)士做為專職管理人員，小組負(fù)責(zé)維護(hù)患者的健康檔案，詳細(xì)了解患者的病情以及治療情況等，詳細(xì)記錄個(gè)人信息和病情信息，同時(shí)在每次進(jìn)行治療和隨訪后要對(duì)檔案進(jìn)行更新[3]。

1.2.2 開展多樣化隨訪管理 采取電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪及入戶隨訪形式?；颊叱鲈汉? 天后，采取電話隨訪的方式，了解患者的基本情況。電話隨訪的時(shí)間應(yīng)當(dāng)控制在合理的范圍之內(nèi)，不宜超過30 分鐘。電話隨訪后，按照一周隨訪一次的頻率，開展隨訪工作，并作好相應(yīng)的記錄[4]。

患者出院后每隔3 個(gè)月進(jìn)行一次門診隨訪，由?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，并根據(jù)病情恢復(fù)進(jìn)行復(fù)診。出院后7 d 入戶隨訪1 次，此后每隔6個(gè)月入戶一次[5]。入戶隨訪主要對(duì)患者的家庭、身心信息進(jìn)行收集，深度獲取患者的治療需求、真實(shí)感受和病情管理情況。在隨訪過程中，增加心理專訪的環(huán)節(jié)，由具備心理咨詢資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，掌握患者的心理狀態(tài)，并制定心理治療方案，以減少患者的負(fù)面情緒。在隨訪過程中，需要做好認(rèn)真的溝通與交流，提升患者對(duì)于自身的信心，使得患者愿意參與到日常的康復(fù)活動(dòng)之中。同時(shí)，對(duì)患者的用藥、血壓監(jiān)測(cè)等做好制度，尤其做好藥物種類、用量的有效控制，避免用藥不科學(xué)引發(fā)相關(guān)副作用。例如醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者的狀態(tài)，對(duì)用藥劑量作出相應(yīng)的調(diào)整，用藥以單一藥物作為最佳選擇，避免聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)。

社區(qū)隨訪每隔3 個(gè)月一次，每次隨訪時(shí)間3 h。集中社區(qū)內(nèi)相似病例，通過個(gè)案分享、專題講座等形式對(duì)緩和進(jìn)行健康教育、生活技能培訓(xùn)等[6]。社區(qū)隨訪重點(diǎn)在于健康教育，包括以下內(nèi)容：（1）飲食管理：醫(yī)生可以針對(duì)性地制定飲食方案，增加水果蔬菜攝入量，醫(yī)生可以計(jì)算患者的BMI 和標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者的體質(zhì)量水平，為患者計(jì)算每天食用食物的熱量等[7]。（2）康復(fù)鍛煉：①關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在康復(fù)訓(xùn)練環(huán)節(jié)，保持合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免強(qiáng)度過大，引發(fā)患者的不適感，例如關(guān)節(jié)活動(dòng)秉持從小到大的運(yùn)動(dòng)原則，減少對(duì)關(guān)節(jié)的損傷?；颊咴诓煌臓顟B(tài)下，分別進(jìn)行不同程度的體位控制，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)機(jī)能退化的情況。（3）坐位訓(xùn)練。床頭角度應(yīng)當(dāng)保持在30°[8]，引導(dǎo)患者在床頭保持合適的體位姿勢(shì)，當(dāng)坐位訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，則可以針對(duì)性的調(diào)整床頭角度，以降低患者身體的疲勞感。（4）站立與步行訓(xùn)練：進(jìn)行原地邁步的康復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)患者使用平衡杠等輔助器具，進(jìn)行訓(xùn)練，避免患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)跌倒等情況。在平地訓(xùn)練結(jié)束后，可以采用障礙步行等方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[9]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪半年，Barthel 量表評(píng)價(jià)；記分0 ～100 分。100 分表示日常生活活動(dòng)功能良好，0 分表示功能很差，分值越高則生活能力越高。

隨訪半年，由隨訪醫(yī)護(hù)人員根據(jù)隨訪情況對(duì)患者的就醫(yī)依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。就醫(yī)依從性包括主動(dòng)參與健康活動(dòng)、遵醫(yī)囑復(fù)查疾病指標(biāo)、遵醫(yī)囑服藥三個(gè)指標(biāo)，由醫(yī)生根據(jù)隨訪情況和醫(yī)囑情況自行對(duì)患者以上三個(gè)指標(biāo)判斷。就醫(yī)依從性=（主動(dòng)參與健康活動(dòng)+遵醫(yī)囑復(fù)查疾病指標(biāo)+遵醫(yī)囑服藥）例數(shù)/總例數(shù)×100%，數(shù)值越高依從性越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后患者生活能力比

管理后生活能力優(yōu)于管理前（P ＜0.05），見表1。

2.2 管理前后患者就醫(yī)依從性對(duì)比

管理后患者的就醫(yī)依從性高于管理前，P ＜0.05。如表2。

3 討論

隨訪管理能夠?yàn)槁圆』颊咛峁I(yè)的治療服務(wù)，同時(shí)可以提供多方位的醫(yī)療服務(wù)，從身體到心理全環(huán)節(jié)覆蓋。隨訪管理從多角度管理患者的健康問題[10]，可為患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，幫助患者解決身體和心理問題。隨訪管理注重患者的反饋，實(shí)現(xiàn)隨訪效果的保障，同時(shí)對(duì)于隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)采取針對(duì)性舉措進(jìn)行處理應(yīng)對(duì)。隨訪管理工作的開展，可以有效提升治療成效，形成健康教育機(jī)制。從過往經(jīng)驗(yàn)看，隨訪管理對(duì)于慢性病診療有著極大的裨益[11]，隨著慢性病發(fā)病率的持續(xù)提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及專家學(xué)者的認(rèn)識(shí)水平也呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。隨訪管理在實(shí)踐中的應(yīng)用，可以縮小醫(yī)生與患者之間的距離感，醫(yī)生通過系統(tǒng)化的了解，可以更好地明確患者的基本情況，對(duì)于慢性病的防控有積極作用[12]，對(duì)患者的治療情況能夠動(dòng)態(tài)掌握。對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪管理，主要從以下途徑起作用：（1）強(qiáng)化認(rèn)知[13]。隨訪管理過程中積極的向患者灌輸正確的慢性病治療和預(yù)防知識(shí)，強(qiáng)化患者對(duì)于慢性病的認(rèn)知，提高治療依從性[14]。（2）樹立信心。利用心理學(xué)知識(shí)幫助患者疏導(dǎo)不良情緒，爭(zhēng)取家庭和社會(huì)支持，讓患者在關(guān)愛的環(huán)境下配合治療。（3）改善行為。通過隨訪管理可以及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤行為，得到家屬的積極配合，有利于規(guī)范按時(shí)用藥、治療等行為[15-16]。

在慢性病的隨訪管理中，現(xiàn)總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，希望做為參考：（1）慢性病群體主要是老年群體，由于受到教育水平、學(xué)歷、年齡等因素影響，很多老年人不識(shí)字，不清楚服用藥物的名稱。還有的老年人記憶力嚴(yán)重下降，患有老年癡呆等，甚至不記得家屬的電話，這些情況都對(duì)隨訪工作造成了一定的困難，很難清楚及時(shí)掌握老年患者的實(shí)際病情管理情況，所以隨訪人員必須具備高度的責(zé)任心和耐心，像對(duì)待自家老人一樣對(duì)待患者，不厭其煩進(jìn)行溝通，觀察了解患者的藥瓶和服藥情況，積極聯(lián)絡(luò)其家人，做好隨訪工作。（2）作為隨訪人員一定要提高隨訪的溝通技巧，在進(jìn)行隨訪前要充分了解患者的個(gè)人信息、體檢情況、存在的健康問題等，向患者傳遞明確的隨訪信息和隨訪目的，這樣可以提高隨訪的效果。隨訪時(shí)盡量保持安靜的環(huán)境，準(zhǔn)備好檔案和紙筆，有條件時(shí)可以配備筆記本電腦現(xiàn)場(chǎng)記錄，可以形成比較完備的隨訪資料，有助于完善患者的健康檔案。（3）注重隨訪細(xì)節(jié)。在電話隨訪時(shí)要采用單位的固定座機(jī)，避免使用手機(jī)，一是可以固定隨訪電話，提高接聽率，再一個(gè)可以保持隨訪工作的規(guī)范性。如果電話未接通要耐心等待，一般當(dāng)鈴聲結(jié)束后，對(duì)方可能才接聽。在進(jìn)行隨訪時(shí)要進(jìn)行自我介紹，態(tài)度誠懇、表達(dá)清晰、說話簡(jiǎn)潔，隨訪結(jié)束后要感謝家屬的配合。（4）學(xué)會(huì)換位思考，一些高血壓、腦梗死患者就通常具有偏癱的癥狀，行動(dòng)較為困難，而且一些留守老年患者平時(shí)缺乏陪伴，可能對(duì)于隨訪人員多有抱怨和牢騷，此時(shí)一定要耐心傾聽，千萬不要打斷說話。對(duì)于依從性較差的患者，在進(jìn)行隨訪時(shí)不要急于給出患者建議和糾正不良的習(xí)慣，避免強(qiáng)制性的說教，聽患者產(chǎn)生不良生活方式的原因，對(duì)他們表示理解，同時(shí)鼓勵(lì)他們積極做出改變。本次研究結(jié)果顯示，隨訪管理能夠改善患者就醫(yī)依從性、生活能力，相比實(shí)施前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

綜上，隨訪管理能夠提高患者對(duì)慢性病的生活能力，糾正不良生活習(xí)慣，能夠有效提高就醫(yī)依從性。

表1 對(duì)比Barthel 評(píng)分（分，±s）

表1 對(duì)比Barthel 評(píng)分（分，±s）

時(shí)間 評(píng)分管理后（n=150） 48.37±7.92管理前（n=150） 33.59±8.69 t 值 15.396 P 值 ＜0.05

表2 管理前后患者就醫(yī)依從性對(duì)比[例（%）]