李娜 張永歡 黃莉 宋超 王文娟 王平翻 王春瑩 喬煒 江永強(qiáng) 梁智斌

消化道惡性腫瘤是臨床發(fā)病率較高的腫瘤性疾病，早期診斷和治療對于患者的臨床預(yù)后十分關(guān)鍵[1]。內(nèi)鏡治療是臨床常用的治療手段，具有明顯的治療效果，近年來在臨床上應(yīng)用較廣[2]。內(nèi)鏡檢查技術(shù)使得臨床上消化道早癌及癌前病變的檢出率提高[3]。通過結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic mucosal dissection，ESD）可以達(dá)到采用微創(chuàng)的方法早期治療的目的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，更容易使得患者接受。本研究選擇我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病變患者作為本次研究入組對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50 例，其中研究組采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療，對照組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）治療，對比兩組治療效果，兩組完整切除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；對比兩組術(shù)中出血、術(shù)后出血、術(shù)后穿孔情況，探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）在消化道早癌及癌前病變中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病變患者作為本次研究入組對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50 例。研究組男性27 例，女性23 例，患者年齡42 ～76 歲，平均年齡為（58.9±5.7）歲。食管、胃、結(jié)腸各9 例、24 例和17 例；癌前病變43 例，早癌7 例。對照組男性29 例，女性21 例，患者年齡44 ～75 歲，平均年齡為（59.3±5.9）歲。食管、胃、結(jié)腸各8 例、24 例和18 例；癌前病變42 例，早癌8 例。兩組間性別、年齡、腫瘤部位及各部位例數(shù)等數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床上確診為消化道早癌或癌前病變，內(nèi)鏡證實(shí)病變位于黏膜層，未侵犯固有肌層，病歷資料齊全。（2）患者簽署本研究知情同意書，愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肺癌、肝癌、白血病、淋巴瘤等腫瘤性疾病的患者。（2）合并嚴(yán)重的凝血功能障礙性疾病無法進(jìn)行手術(shù)治療的患者。（3）合并精神分裂癥、重度抑郁、重度躁狂等患者。（4）合并獲得性免疫缺陷綜合征的患者。（5）合并內(nèi)鏡治療禁忌證等患者，或不宜行內(nèi)鏡治療者。（6）合并近期急性胃腸道炎癥疾病或急性胃腸道出血的患者。

1.3 方法

研究組采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，對照組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，具體如下。所有患者完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、術(shù)前感染指標(biāo)等。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）操作步驟為：在病灶外緣0.5 cm 處做電凝標(biāo)記，黏膜下注射美藍(lán)甘油果糖混合液直至病灶明顯抬起。沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開后，在黏膜下層進(jìn)行病變剝離，直至病灶剝離完全，創(chuàng)面常規(guī)止血，必要時(shí)使用金屬夾夾閉出血較重的血管。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）操作步驟為：在病灶黏膜下注射美藍(lán)使病灶抬起，利用圈套器套取病變，給予電凝電切治療，使得病灶完整切除，必要時(shí)可分塊切除。創(chuàng)面常規(guī)止血，措施包括電凝止血、噴灑止血藥物等，必要時(shí)使用金屬夾夾閉出血較重的血管。兩組患者術(shù)后病變標(biāo)本采用甲醛固定后送檢。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、護(hù)胃、抑酸、補(bǔ)液等對癥處理，密切觀察患者病情變化。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組整完整切除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；對比兩組術(shù)中出血、術(shù)后出血、術(shù)后穿孔情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對比分析相關(guān)指標(biāo)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率法。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組完整切除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對比

研究組整塊切除率高于對照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間稍長于對照組（P＜0.05），兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表1。

2.2 兩組術(shù)中出血、術(shù)后出血、術(shù)后穿孔對比

兩組術(shù)中出血、術(shù)后穿孔差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生術(shù)后出血（P＞0.05）。如表2。

表1 兩組完整切除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對比

表2 兩組術(shù)中出血、術(shù)后出血、術(shù)后穿孔對比[例（%）]

3 討論

惡性腫瘤是我國人民健康的主要疾病之一，其中消化道腫瘤發(fā)病率占到惡性腫瘤發(fā)病率半數(shù)以上，嚴(yán)重威脅患者生命健康。消化道腫瘤高發(fā)是我國亟需解決的問題，創(chuàng)新疾病解決方案將促進(jìn)我國消化道腫瘤知識的普及和篩查治療手段的創(chuàng)新，提高我國消化道腫瘤的早期篩查及診斷率，降低死亡率。消化道腫瘤是臨床常見腫瘤性疾病，發(fā)病率高，對人群生命健康造成重大威脅[4]。消化道腫物根據(jù)部位主要分為食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等類別。早期診斷并治療對于消化道腫物患者的預(yù)后具有重要意義。延誤診治容易導(dǎo)致患者錯過最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后效果較差，腫瘤容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象[5]。雖然手術(shù)治療根治性切除消化道腫物是臨床治療的首選，但手術(shù)治療需要全麻下進(jìn)行，手術(shù)切除范圍相對較廣，對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長，手術(shù)花費(fèi)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因而臨床上需要探討可供替代的更加合理的治療選擇方案[6]。癌前病變指從正常組織到惡性腫瘤發(fā)展的異常病變過程。包括腸上皮化生，腺瘤性病變，增生性病變，乳頭瘤樣病變，上皮內(nèi)瘤變等。這個階段不是癌癥，但有可能發(fā)展為癌。消化道早癌是消化道腫物的臨床早期階段，此時(shí)癌癥腫瘤細(xì)胞較為局限，一般只存在于黏膜層或黏膜下層，不存在固有肌層等浸潤，因而此時(shí)采取消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療更為合適，治療效果更佳，不僅可完整切除腫物，避免外科手術(shù)，而且能最大限度的保留正常組織器官，不影響臟器功能，手術(shù)并發(fā)癥少，不會像手術(shù)切除治療對患者帶來較大的創(chuàng)傷。消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使得消化道早癌和癌前病變的診斷率提高，治療效果好。消化道早癌和癌前病變具有表淺、病變局限的特點(diǎn)，治愈率較高，治療過程具有微創(chuàng)、高效、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，因而在臨床上越來越受到重視[7]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)最早應(yīng)用于早期胃癌的診斷，通過切除相應(yīng)的胃黏膜病變部位進(jìn)行病理檢查，從而輔助臨床診斷[8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)和內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)不斷更新改進(jìn)。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)主要適用于不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直徑小于2 cm 的腫瘤治療，而對于不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直徑大于2 cm 的病灶則不適用，對于該種情況的腫瘤內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)難以完整切除。內(nèi)鏡黏膜下剝脫術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)出來的新的治療技術(shù)手段，有利于更大限度地切除病變組織。內(nèi)鏡黏膜下剝脫術(shù)可以整塊切除直徑大于2 cm 的病灶，更有利于避免癌細(xì)胞組織的殘留。本研究選擇我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病變患者作為本次研究入組對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50 例，其中研究組采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，對照組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，對比兩組治療效果，對比兩組完整切除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；對比兩組術(shù)中出血、術(shù)后出血、術(shù)后穿孔情況，探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）在消化道早癌及癌前病變中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果表明，研究組完整切除率高于對照組（P ＜0.05），手術(shù)時(shí)間少長于對照組（P ＜0.05），兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。不能完整切除患者需要進(jìn)行下一步治療，如采取放化療方式消除病灶。兩組術(shù)中出血、術(shù)后穿孔差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組均未發(fā)生術(shù)后出血（P＞0.05）。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上處采用內(nèi)鏡下專用器械及其他輔助設(shè)備對早期消化道腫瘤進(jìn)行徹底剝離的一種手術(shù)治療方法[9-10]。通過一次性切除病變范圍較大的組織送檢更有利于觀察術(shù)后病灶側(cè)切緣及底切緣情況，準(zhǔn)確判斷腫瘤殘余。研究結(jié)果中出現(xiàn)1 例術(shù)后穿孔，可能與患者病灶存在瘢痕有關(guān)，術(shù)中通過內(nèi)鏡手術(shù)將較小的穿孔加以修補(bǔ)，從而使得患者很好地恢復(fù)正常生活。雖然研究組手術(shù)時(shí)間稍微高于對照組，其中可能與手術(shù)切除病灶較大有關(guān)，但隨著內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的不斷改進(jìn)手術(shù)時(shí)間將進(jìn)一步縮短。研究表明，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對于深度達(dá)到黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層的腫瘤也具有一定的治療效果，通過整塊地切除從而起到降低腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤細(xì)胞殘留的作用。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士以及手術(shù)助手的配合要求更高。在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)操作過程中，通過超聲內(nèi)鏡或染色的方法確定病變范圍，切除范圍應(yīng)包括完整病灶以及病灶周邊0.5 cm 以內(nèi)的正常黏膜。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)要求使用組織損傷小、保持時(shí)間長、止血效果好的黏膜下注射溶液。本研究采用美藍(lán)甘油果糖混合液作為黏膜下注射液，創(chuàng)面顯示效果清晰。對于術(shù)中操作時(shí)間較長需要進(jìn)行重復(fù)黏膜下注射。手術(shù)剝離的過程中一般先從病灶遠(yuǎn)端黏膜下層開始剝離，然后剝離病灶近端黏膜下層。剝離過程中注意借助重力作用使已剝離黏膜下垂，協(xié)助電刀分離黏膜層與黏膜下層。剝離過程中需要根據(jù)實(shí)際情況變換體位，可以借助透明帽等輔助。研究表明，手術(shù)時(shí)間與手術(shù)部位和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系較大，胃底部內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)所需時(shí)間高于胃竇部所需時(shí)間，因胃底部進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離操作更加困難。出血和穿孔是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的常見并發(fā)癥，術(shù)中保持術(shù)野清晰并且動作輕柔有利于防止大出血的產(chǎn)生。腫瘤位置及潰瘍存在與否對于穿孔具有重要的作用，穿孔并發(fā)癥可以通過內(nèi)鏡下特制的金屬夾夾閉穿孔部位然后予以保守治療有利于促進(jìn)穿孔的愈合。金屬夾在內(nèi)鏡治療中的作用與外科手術(shù)效果相當(dāng)，可以有效預(yù)防穿孔、出血等并發(fā)癥[11-13]。蹇明盛[14]納入40 例消化道早癌及癌前病變患者作為研究對象研究發(fā)現(xiàn)患者平均手術(shù)時(shí)間為（84.8±17.2）min，病灶完全切除率為95%，術(shù)后出血率5%，并發(fā)癥概率為7.5%；經(jīng)治療后40 例患者在術(shù)后6 個月的隨訪期間均無原位復(fù)發(fā)。其研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似度高。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）在消化道早癌及癌前病變中的應(yīng)用價(jià)值高，可完整切除腫物，能最大限度的保留正常組織器官，不影響臟器功能，手術(shù)并發(fā)癥少，治療效果好，治療方法安全可靠。