李永堂 陳晶晶 劉清仁

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床中較為常見的一類骨折，多指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面30 mm 內(nèi)出現(xiàn)骨折，隨著我國(guó)人口老齡化加速及人口增長(zhǎng)，橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。目前在對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)多存在手術(shù)治療和保守治療兩種方案[2]。目前隨著醫(yī)療機(jī)械及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，為橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療提供了新方法及新思路。相較于傳統(tǒng)閉合復(fù)位法治療，采用手術(shù)方案治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后，患者解剖復(fù)位效果顯著改善[3]。一般情況下，采用有創(chuàng)治療時(shí)存在諸多局限性，可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)性，手術(shù)治療時(shí)應(yīng)遵循一定治療原則，選取正確、個(gè)性化且合理的方案進(jìn)行治療[4]。一般情況下，橈骨遠(yuǎn)端骨折在老年患者臂叢神經(jīng)阻滯中十分常見。在對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療時(shí)，選擇不同的入路方案均有各自優(yōu)缺點(diǎn)。因而現(xiàn)對(duì)我院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為本組研究對(duì)象，分析B 超引導(dǎo)下腋路、肌間溝及鎖骨上不同入路神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究中經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018 年7 月—2019 年12 月我院收治的90 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為本組研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分為A、B、C 三組，每組30 例。A 組中男16 例，女14 例，平均年齡（62.38±13.29）歲，平均體質(zhì)量（63.28±10.78）kg，平均身高（164.37±8.39）cm；B 組中男15 例，女15 例，平均年齡（65.38±14.18）歲，平均體質(zhì)量（62.96±11.03）kg，平均身高（165.84±9.38）cm；C 組中男17 例，女13 例，平均年齡（63.18±14.09）歲，平均體質(zhì)量（64.92±11.28）kg，平均身高（166.19±9.82）cm，三組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），分組合理。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均采用橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位內(nèi)固定治療；（2）患者ASA 分級(jí)均為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；（3）患者無腫瘤疾病；（4）患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腋部或頸部畸形；（2）神經(jīng)感覺異常；（3）穿刺部位感染；（4）局部麻醉藥物過敏；（5）主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。

1.3 方法

1.3.1 儀器 本組研究中使用SonoSite 公司Edge II 型二維超聲儀，線陣探頭頻率6 ～13 MHz，Datex-Ohmeda 麻醉機(jī)，貝朗20G 4.0 cm 靜脈穿刺針，杭州凱普樂KL-250 醫(yī)用耦合劑。

1.3.2 麻醉前準(zhǔn)備 本組研究中所有患者均在手術(shù)前禁食、禁水6 ～8 h，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，持續(xù)檢測(cè)ECG、MAP、SpO2，面罩吸氧2 L/min。

1.3.3 干預(yù)方法 本組研究中所有患者依照入組時(shí)間不同采用不同方案進(jìn)行治療，A 組患者采用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)治療，B 組患者采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)治療，C 組患者采用鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)治療。

A 組：患者平臥位，頭部向術(shù)側(cè)的對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)向，手臂和肩自然放于身體兩側(cè)，常規(guī)消毒并鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后使用無菌手套保護(hù)。環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交叉點(diǎn)穿刺，采用平面內(nèi)技術(shù)實(shí)時(shí)掃描，確認(rèn)神經(jīng)后，多點(diǎn)注射藥物完成肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。

B 組：患者手術(shù)取平臥位，頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，阻滯側(cè)上肢外展90°，前臂外旋，肘屈曲，手背貼床，傳統(tǒng)皮膚消毒。超聲探頭輕觸垂直皮膚，確認(rèn)腋鞘，采集超聲圖像平面為肱二頭肌與胸大肌外側(cè)緣交界平面。采用平面內(nèi)技術(shù)，超聲監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺針位置，采用一針?biāo)陌校∑ぁ⒄?、橈神?jīng)、尺神經(jīng)）點(diǎn)法進(jìn)行注射局部麻醉藥物，觀察藥液擴(kuò)散情況，完成神經(jīng)阻滯。

C 組：患者取平臥位，向術(shù)側(cè)的對(duì)側(cè)偏轉(zhuǎn)頭部，手臂自然放于身體兩側(cè)，常規(guī)消毒，在鎖骨上凹置入超聲探頭，超聲確認(rèn)第一肋及鎖骨下動(dòng)脈。第一肋上方、鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)可見低回聲神經(jīng)組織即為鎖骨上臂從神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)，多點(diǎn)注射藥物，使臂叢神經(jīng)被完全包繞，完成神經(jīng)阻滯。

1.4 觀察指標(biāo)

本組研究中觀察三組患者操作時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，其中操作時(shí)間為穿刺針進(jìn)入皮膚至退出時(shí)間。統(tǒng)計(jì)所有患者痛覺消失時(shí)間，操作完成后采用針刺法對(duì)神經(jīng)支配區(qū)痛覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，5 min 測(cè)量一次，檢測(cè)時(shí)使用22 G 針尖進(jìn)行針刺，若痛覺消失視為阻滯成功，若30 min 后仍未阻滯成功則判定為阻滯失敗，需重新阻滯。對(duì)患者各神經(jīng)支配的感覺阻滯進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括優(yōu)秀、良好、失敗[5]。對(duì)所有患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析患者局部麻醉藥中毒、血腫、膈神經(jīng)阻滯、術(shù)中止血帶反應(yīng)等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究中使用SPSS 19.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用（±s）表示，并行方差檢驗(yàn)分析多組間計(jì)量資料差異，利用χ2檢驗(yàn)分析組間計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)差異，并采用（%）表示，若P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組操作時(shí)間及手術(shù)時(shí)間調(diào)查結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，三組操作時(shí)間及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），詳見表1。

2.2 患者神經(jīng)分支痛覺消失時(shí)間

本組研究結(jié)果顯示，三組患者前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)分支痛覺消失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），B 組患者前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分支痛覺消失時(shí)間低于A 組及C 組（P＜0.05），詳見表2。

2.3 患者麻醉效果調(diào)查結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，B組患者麻醉效果優(yōu)良率高于A組及C組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），詳見表3。

2.4 患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間

本組研究結(jié)果顯示，三組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），詳見表4。

2.5 患者并發(fā)癥調(diào)查結(jié)果

本組研究中所有患者均未出現(xiàn)局麻藥重度、麻醉藥誤入血管等并發(fā)癥，A 組出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯2 例，B 組出現(xiàn)止血帶不耐受1 例，C 組出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯1 例，三組患者并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床中在對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用手術(shù)治療時(shí)常選擇肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)進(jìn)行治療，但有研究結(jié)果顯示采用該種阻滯方案有時(shí)仍存在效果欠佳[6]。橈骨遠(yuǎn)端感覺區(qū)為尺、正中、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)三者交界區(qū)，神經(jīng)末節(jié)交錯(cuò)，并非傳統(tǒng)的橈側(cè)即橈神經(jīng)理論。近年來，隨著超聲影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床中日益得以廣泛應(yīng)用，相較于全身麻醉，采用該方案進(jìn)行干預(yù)可有效減少對(duì)患者生理功能干擾，對(duì)設(shè)備要求相對(duì)較低，且可有效維持患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛[7]。采用臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)干預(yù)時(shí)主要包括鎖骨上、肌間溝、鎖骨下垂直、腋路、鎖骨下喙突等。有研究指出，尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等是支配橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)[8]。

有學(xué)者研究結(jié)果顯示，橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)顯示腕關(guān)節(jié)處神經(jīng)支配結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)前支交匯于橈腕關(guān)節(jié)處，正中神經(jīng)發(fā)出骨間神經(jīng)經(jīng)橈骨遠(yuǎn)端至腕關(guān)節(jié)，而尺神經(jīng)深支發(fā)出多支終末端包繞腕關(guān)節(jié)及橈骨遠(yuǎn)端，因而臨床中需同時(shí)對(duì)多支神經(jīng)進(jìn)行阻滯，實(shí)現(xiàn)完善的阻滯效果[9]。

本組研究結(jié)果顯示，兩組患者操作時(shí)間及手術(shù)無差異。分析認(rèn)為，采用超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行干預(yù)對(duì)多數(shù)麻醉醫(yī)師來說屬新型技術(shù)，對(duì)麻醉醫(yī)師要求較高，需要有較好的協(xié)調(diào)及運(yùn)動(dòng)能力，仍需對(duì)超聲橫斷面解剖圖像深入了解[10-11]。本組研究中，采用超聲引導(dǎo)技術(shù)干預(yù)時(shí)，該技術(shù)針尖可充分暴露，避免氣胸、穿破血管等并發(fā)癥的發(fā)生。但操作者在執(zhí)行該技術(shù)應(yīng)用時(shí)需尋求神經(jīng)切面最佳圖像與針尖的協(xié)調(diào)能力[12]。本組研究結(jié)果顯示，B 組患者尺神經(jīng)感覺消失時(shí)間低于A 組及C 組，分析認(rèn)為其可能與腋路神經(jīng)阻滯精確定位尺神經(jīng)等因素密切相關(guān)。采用鎖骨上入路及肌間溝入路難以分泌尺神經(jīng)位置，可依靠局部麻醉藥擴(kuò)散實(shí)現(xiàn)神經(jīng)阻滯。此外，A 組及C 組患者前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)痛覺消失時(shí)間均高于B 組，分析認(rèn)為，尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)均發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，進(jìn)針位置高，尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)處于同一阻滯平面，因而A 組及B 組起效相對(duì)較快，效果相當(dāng)。

綜上所述，采用B 超引導(dǎo)下三種不同入路神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)中均可達(dá)到較長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間并維持較好鎮(zhèn)痛效果，其中相較于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯，腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果更好。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。

表1 三組操作時(shí)間及手術(shù)時(shí)間調(diào)查結(jié)果（min，±s）

表1 三組操作時(shí)間及手術(shù)時(shí)間調(diào)查結(jié)果（min，±s）

組別 例數(shù) 操作時(shí)間 手術(shù)時(shí)間A 組 30 4.21±0.43 38.73±12.31 B 組 30 4.01±0.37 36.18±12.01 C 組 30 4.18±0.41 38.19±12.67 F 值 - 2.137 0.356 P 值 - 0.124 0.701

表2 患者神經(jīng)分支痛覺消失時(shí)間（min，±s）

表2 患者神經(jīng)分支痛覺消失時(shí)間（min，±s）

組別 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 前臂外側(cè)皮神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng)A 組 17.78±5.39 9.32±3.28 21.02±5.89 8.18±2.38 19.28±6.27 B 組 10.32±4.22 8.31±2.01 8.32±4.28 9.53±3.11 13.28±6.42 C 組 16.83±6.12 8.48±3.19 19.83±5.17 9.01±3.29 16.78±3.94 F 值 17.600 1.054 55.528 1.595 8.511 P 值 ＜0.001 0.353 ＜0.001 0.209 ＜0.001

表3 患者麻醉效果調(diào)查結(jié)果[例（%）]

表4 患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（h，±s）

表4 患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（h，±s）

組別 例數(shù) 持續(xù)時(shí)間A 組 30 12.43±1.29 B 組 30 12.31±2.18 C 組 30 12.22±2.37 F 值 - 0.083 P 值 - 0.920