王雀良 謝志兵 梁美玲 蔡華玲

失眠障礙是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿(mǎn)意度不足為特征的睡眠障礙。根據(jù)不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，失眠障礙的現(xiàn)患率在4%～50%[1]。中國(guó)睡眠研究會(huì)2006 年在我國(guó)6個(gè)城市的人群失眠調(diào)查資料顯示，城市成年人一年內(nèi)失眠發(fā)生率約為57%（44%～68%）[2]。失眠障礙的治療主要包括藥物治療、心理治療和物理治療[3]。其中心理治療因其療效顯著、持久且不良反應(yīng)更少而備受關(guān)注[4]。國(guó)外一些報(bào)道顯示，敘事治療可減輕多種疾病患者的焦慮、抑郁癥狀，且效果明顯，并對(duì)預(yù)后改善有幫助[5]。本研究將目前研究數(shù)據(jù)較多、療效較確切的認(rèn)知行為治療與后現(xiàn)代流派的敘事治療對(duì)失眠障礙的短期及長(zhǎng)期療效進(jìn)行對(duì)比分析，試圖尋找失眠障礙治療的更多途徑和證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料選取我中心2018 年1 月—2019 年3 月的80 例失眠障礙患者，隨機(jī)分為敘事治療組和認(rèn)知行為治療組，每組各40例，本試驗(yàn)方案經(jīng)珠海市慢性病防治中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)兩名精神科主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師診斷符合《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者；（2）合并任何精神障礙、人格障礙及物質(zhì)濫用/依賴(lài)者；（3）合并周期性肢體運(yùn)動(dòng)綜合征、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（apnea-hypopnea index，AHI ＞5）等其他睡眠疾患。敘事治療組患者男女比例為9/31，平均年齡（46.12±10.14）歲，平均病程（82.31±6.44）d，入睡困難者有10 例；中途易醒或醒后再入睡困難有6 例；早醒者有2 例；入睡困難伴維持困難者15例；維持困難伴早醒者2 例；入睡困難伴維持早醒者5 例；認(rèn)知行為治療組患者男女比例為11/29，平均年齡（45.34±10.53）歲，平均病程（81.98±6.54）d，入睡困難者有9 例；中途易醒或醒后再入睡困難有7 例；早醒者有3 例；入睡困難伴維持困難者13 例；維持困難伴早醒者2 例；入睡困難伴維持困難伴早醒者6 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者每周進(jìn)行一次治療，每次50 分鐘，持續(xù)治療8 周。敘事治療組患者持續(xù)8周的治療主要集中于失眠相關(guān)癥狀的外化、解構(gòu)關(guān)于失眠的主流論述、發(fā)展失眠外的支線(xiàn)故事、增強(qiáng)患者克服失眠的主觀(guān)能動(dòng)性，重組與失眠相關(guān)人物會(huì)員關(guān)系等方面，寄此希望對(duì)來(lái)訪(fǎng)者失眠相關(guān)來(lái)源、癥狀等做更深入理解，并協(xié)助來(lái)訪(fǎng)者減輕失眠及相關(guān)癥狀的影響。

認(rèn)知行為治療組8 周治療主要集中于失眠個(gè)案概念化、睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制法、睡眠限制法、放松訓(xùn)練、光照治療及負(fù)性睡眠信念的認(rèn)知治療等方法，以期協(xié)助患者形成良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和行為，治療失眠障礙。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

所有患者在試驗(yàn)開(kāi)始后0、4、8 周進(jìn)行評(píng)估。睡眠治療評(píng)價(jià)指標(biāo)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表、入睡前覺(jué)醒量表（pre-sleep arousal scale，PSAS）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia severity index，ISI）量表；焦慮評(píng)價(jià)指標(biāo)：焦慮評(píng)分（self-rating anxiety scale，SAS）量表；抑郁情緒指標(biāo)：抑郁評(píng)分（self-rating depression scale，SDS）量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 18.0 軟件，計(jì)量資料以（±s）描述，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 敘事治療與認(rèn)知行為治療對(duì)患者睡眠質(zhì)量和失眠嚴(yán)重程度的影響

在0 周時(shí)，兩組間ISI、PSQI 和PSAS 基線(xiàn)得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。4 周和8 周，敘事治療組PSQI、PSAS 和ISI 總分與認(rèn)知行為治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，療效相當(dāng)，詳見(jiàn)表1。

2.2 敘事治療與認(rèn)知行為治療對(duì)患者焦慮、抑郁情緒的影響

在0 周時(shí)，兩組間的基線(xiàn)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。4 周和8 周時(shí)，敘事治療組SAS 和SDS 總分低于認(rèn)知行為治療組，敘事治療對(duì)情緒改善療效較好，詳見(jiàn)表2。

表1 敘事治療與認(rèn)知行為治療對(duì)患者睡眠質(zhì)量和失眠嚴(yán)重程度的影響分析（分，±s）

表1 敘事治療與認(rèn)知行為治療對(duì)患者睡眠質(zhì)量和失眠嚴(yán)重程度的影響分析（分，±s）

分組 0 周 4 周 8 周PSQI 總分 PSA 總分 ISI 總分 PSQI 總分 PSAS 總分 ISI 總分 PSQI 總分 PSA 總分 ISI 總分認(rèn)知行為治療組（n=40） 19.60±7.02 16.86±4.98 16.05±5.19 15.50±5.32 14.78±4.06 10.78±5.17 14.13±4.84 7.88±3.61 9.33±2.85敘事治療組（n=40） 20.50±5.84 17.80±4.30 16.55±4.80 17.05±3.75 13.63±3.78 12.35±3.98 13.83±5.00 9.30±4.79 9.23±2.97 t 值 0.62 0.89 0.45 1.51 1.31 1.52 0.27 1.50 0.15 P 值 0.54 0.38 0.66 0.14 0.19 0.13 0.79 0.14 0.88

表2 敘事治療與認(rèn)知行為治療對(duì)患者焦慮、抑郁情緒的影響分析（分，±s）

表2 敘事治療與認(rèn)知行為治療對(duì)患者焦慮、抑郁情緒的影響分析（分，±s）

注：*表示治療4 周和8 周時(shí)，兩組SAS 和SDS 比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05

分組 0 周 4 周 8 周SAS 總分 SDS 總分 SAS 總分 SDS 總分 SAS 總分 SDS 總分認(rèn)知行為治療組（n=40）59.55±5.55 56.65±6.26 57.05±1.69 53.46±2.04 55.75±3.17 52.68±2.08敘事治療組（n=40）60.50±5.79 54.15±6.26 54.20±1.67* 51.20±1.57* 49.48±2.16* 49.38±1.97*t 值 0.75 1.75 7.58 5.59 10.345 7.28 P 值 0.46 0.08 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

失眠障礙不但具有極高的發(fā)病率，而且與焦慮、抑郁等精神障礙，高血壓、糖尿病等軀體疾病密切相關(guān)，對(duì)個(gè)體及社會(huì)構(gòu)成衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。因此，失眠對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)造成的影響和后果是多方面的。失眠障礙的病理機(jī)制中Spielman 提出的3P 假說(shuō)，是用來(lái)解釋失眠的發(fā)生、發(fā)展和持續(xù)，并被廣泛接受的認(rèn)知行為學(xué)假說(shuō)。敘事治療為近30 年來(lái)新興的心理治療流派，使當(dāng)事人重新審視、建構(gòu)自己的故事，將心理問(wèn)題外化，改變認(rèn)知，從而使自己變得更自主、更有力的心理治療技術(shù)[9-10]，治療過(guò)程也相對(duì)短程和速效，有研究發(fā)現(xiàn)：敘事治療用于情緒障礙患兒、脊髓損傷、肺癌患者中的應(yīng)用效果較佳[11-14]。

本研究通過(guò)對(duì)80 例失眠障礙患者研究發(fā)現(xiàn)，治療4 周和8 周時(shí)，敘事治療組PSQI、PSAS 和ISI 總分與認(rèn)知行為治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組對(duì)失眠的療效相當(dāng)；但敘事治療組SAS 和SDS 總分低于認(rèn)知行為治療組，敘事治療對(duì)情緒改善療效較好。究其原因，可能與敘事治療的治療理念相關(guān)。敘事治療的過(guò)程更貼近患者的生活經(jīng)驗(yàn)，更易建立治療同盟。敘事治療通過(guò)傾聽(tīng)患者的故事，以患者為中心，而非以“專(zhuān)家”身份指導(dǎo)患者，幫助患者回憶積極的遺漏片段，引導(dǎo)患者重新構(gòu)建積極故事，去除消極故事，增強(qiáng)患者的內(nèi)心改變力量，通過(guò)不斷地豐富和鞏固積極美好故事，提高患者的自信，促進(jìn)其現(xiàn)實(shí)態(tài)度和行為改變，從而改善患者的負(fù)面情緒。敘事治療去中心化但有影響力的治療方式更容易貼近患者，更能提升患者主觀(guān)能動(dòng)性。這可能都與治療組患者焦慮、抑郁情緒改善更好相關(guān)。然而，本研究納入病例較少、持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，仍需進(jìn)一步納入更多病例、追蹤更長(zhǎng)時(shí)間以對(duì)比兩種治療方式的更長(zhǎng)期療效。

綜上所述，敘事治療與認(rèn)知行為治療在改善失眠障礙患者的睡眠質(zhì)量和失眠嚴(yán)重程度方面療效相當(dāng)，但是敘事治療更能改善患者的焦慮、抑郁等情緒障礙。