許玉春 李飛 陳強(qiáng) 王金津

甲狀腺手術(shù)切除是治療甲狀腺腫瘤首選治療手段[1]，但手術(shù)引起的不良后果中，主要是甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的甲狀旁腺激素釋放水平降低[2]。在甲狀腺腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)中，頸部或縱膈區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例尤為高，可達(dá)總數(shù)的70%[3]。臨床中應(yīng)探索更優(yōu)的旁腺保護(hù)手段、更完整的（central lymph node dissection）CLND 策略。尤其對于合并多灶性、近峽部、腺體外侵犯、瘤體大（≥3 cm）、淋巴結(jié)異常等危險因素的分化型腫瘤。近年來，納米碳混懸液已逐漸應(yīng)用于消化道、呼吸道、乳腺腫瘤等手術(shù)中，對淋巴系統(tǒng)的示蹤、清掃，取得了很好價值，在甲狀腺腫瘤外科治療過程中亦有使用。本研究回顧性分析了我院在高危類型分化型甲狀腺癌中行全甲切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃過程中納米碳示蹤的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017 年10 月31 日—2019 年10 月31 日住院手術(shù)病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇符合多灶性、近峽部、瘤體外侵犯、腫瘤大（≥3 cm）、淋巴結(jié)異常影像等因素的分化型甲狀腺癌病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非全腺體切除病例。（2）僅一側(cè)CLND 清掃。（3）慢性腎病、腎衰竭。（4）甲狀旁腺結(jié)構(gòu)與功能異常。（5）MEN。（6）凝血系統(tǒng)功能障礙。（7）伴發(fā)其他系統(tǒng)惡性疾患。按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行最終納入均行全甲切除及CLND 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例86 例。其中，男性17例，女性69例。年齡10～72歲，平均（46.05±11.37）歲。按是否注射納米碳，分為試驗(yàn)組與觀察組，各43 例。其中，試驗(yàn)組，男性9 例，女性34 例，10 ～65 歲，平均（45.48±12.86）歲。對照組中，男性8 例，女性35 例，年齡25 ～72 歲，平均（46.60±9.77）歲。兩組在性別、年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。本研究術(shù)中注射納米碳混懸液均經(jīng)過南平市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及直系親屬均對手術(shù)中是否注射納米碳注射液有知情，愿意使用與否簽署藥物使用知情同意書。

1.2 研究方法

手術(shù)：兩組均采用氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉方案，手術(shù)均為同一手術(shù)治療組。完全暴露甲狀腺后，用1 mL 針筒抽取納米碳0.4 mL，用等滲氯化鈉溶液稀釋至1 mL，在雙側(cè)甲狀腺葉非病灶內(nèi)上中下取3 點(diǎn)、峽部非病灶內(nèi)上下2 點(diǎn)將配置溶液勻速注射入腺體內(nèi)，每點(diǎn)0.1 ～0.2 mL，用紗布輕壓、輕揉15 秒，等待10 分鐘。腺體及淋巴脂肪組織則快速呈現(xiàn)黑染狀態(tài)，甲狀旁腺則呈現(xiàn)正常色澤[4]。而后開始行全甲切，冰凍證實(shí)惡性病變，繼續(xù)行CLND，術(shù)前有側(cè)區(qū)異常影像者加做功能性側(cè)頸清或擇區(qū)清掃，所有清掃組織均送檢。手術(shù)過程中：一，若發(fā)現(xiàn)貼附甲狀腺被膜、或甲狀腺腺體內(nèi)甲狀旁腺，切取部分組織快速術(shù)中冰凍證實(shí)后，用組織剪碎為甲狀旁腺勻漿，加2 mL 鹽水稀釋搖勻后分層注入左前臂肱橈肌肉內(nèi)。二，上旁腺位置相對固定，在上甲狀旁腺下方結(jié)扎甲狀腺上動脈后支，原位保留甲狀旁腺及分支血運(yùn)，若出現(xiàn)褐紫色淤血表現(xiàn)，則使用細(xì)針穿刺減壓或組織剪部分剪開淤血甲狀旁腺至恢復(fù)棕黃色，保證其血運(yùn)及功能；三、對于下甲狀旁腺的保護(hù)關(guān)鍵在于貼近腺體下極結(jié)扎血管，避免影響下旁腺血供。四、術(shù)中對于保留的旁腺組織存疑時，附近結(jié)扎線留2 cm 作為標(biāo)記，取部分腺體送冰凍檢查證實(shí)后予以保留。手術(shù)完成，麻醉蘇醒后返回病房。術(shù)后1/2 h 時抽取血檢查Ca2+及PTH。

1.3 觀察指標(biāo)

采用型號AU 丨2700 生化儀，電極法測Ca2+，區(qū)間值2.1 ～2.7 mmol/L，采用型號DX 丨DXI800 LIA 生化檢測儀檢測法查血清。PTH，標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間為12 ～88 pg/mL。統(tǒng)計(jì)兩組CLND 數(shù)目，術(shù)后病理提示CLN 轉(zhuǎn)移數(shù)目，甲狀腺癌灶數(shù)目、手術(shù)時長、術(shù)中出血量等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)標(biāo)本含甲狀旁腺病例例數(shù)，低血鈣臨床表現(xiàn)（手足麻木、抽搐等）病例數(shù)目。以Ca2+≤2.0 mmol/L 作為為低鈣血癥分界線[5]，PTH ≤15 pg/mL 為低甲狀旁腺素血癥標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡、Ca2+、PTH 分析

表1 示，觀察兩組術(shù)后1/2 h Ca2+（mmol/L）、術(shù)后1/2 h PTH（pg/mL），對照組檢測數(shù)值降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在性別、年齡、術(shù)前Ca2+（mmol/L）、術(shù)后45 d Ca2+（mmol/L）、術(shù)前PTH（pg/mL），術(shù)后45 d PTH（pg/mL）水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

2.2 CLND 枚數(shù)、CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)、腺體癌灶個數(shù)、手術(shù)時長、出血量分析

表2 示，組間CLND 枚數(shù)（個），試驗(yàn)組枚數(shù)增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)（個）、腺體內(nèi)平均癌灶數(shù)目（個）、手術(shù)時間（min）、手術(shù)出血量（mL），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

2.3 術(shù)后病理甲狀旁腺誤切例數(shù)比較、手足麻木抽搐病例數(shù)分析

表3 示，兩組間旁腺誤切患者數(shù)比例、低血鈣臨床表現(xiàn)手足麻木抽搐病例數(shù)比例，試驗(yàn)組旁腺誤切、手足麻木抽搐癥狀比例低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 性別、年齡、Ca2+、PTH 分析分析

表2 CLND 枚數(shù)、CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)、腺體癌灶個數(shù)、手術(shù)時長、出血量分析（±s）

表2 CLND 枚數(shù)、CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)、腺體癌灶個數(shù)、手術(shù)時長、出血量分析（±s）

組別 例數(shù) CLND 枚數(shù)（個） CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)（個） 腺體癌灶個數(shù)（個） 手術(shù)時長（min） 出血量（mL）試驗(yàn)組 43 12.56±3.39 2.63±1.75 2.05±0.81 168.02±56.69 54.42±26.75對照組 43 10.79±4.37 2.35±1.56 2.09±0.84 164.81±59.45 51.40±28.56 t 值 - 2.10 0.78 0.23 -0.27 0.51 P 值 - 0.04 0.43 0.82 0.78 0.61

表3 甲狀旁腺誤切例數(shù)比較、手足麻木抽搐癥狀例數(shù)分析[例（%）]

3 討論

手術(shù)是甲狀腺癌最主要治療手段，文獻(xiàn)記載[7]甲狀腺全切術(shù)后暫時性與永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為發(fā)生率分別為14%～60%和0%～43%，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)后因素之一[8]。淋巴結(jié)清掃不徹底也是甲狀腺二次手術(shù)的常見原因[9]。對于甲狀旁腺組織，首先：熟悉甲狀旁腺解剖位置。上旁腺移動性小，下旁腺移動度大，可位于甲狀腺背側(cè)下極、腺體內(nèi)、胸腺內(nèi)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)內(nèi)、鞘外等多處[10]，其次：具備被膜理念，術(shù)者在甲狀腺被膜間隙內(nèi)細(xì)致耐心分離，保證視野清晰，層次分明。盡量避免無效的牽拉、鉗夾等造成旁腺局部供血受阻，導(dǎo)致患者麻木、抽搐、甚至呼吸困難的出現(xiàn)。在手術(shù)中無法避免的甲狀旁腺切除，應(yīng)將其回植到肌肉內(nèi)，待重新建立血運(yùn)后，恢復(fù)其功能。而納米碳注射后旁腺不被黑染仍呈現(xiàn)正常色澤，達(dá)到更好的區(qū)分、保護(hù)旁腺作用[11]。淋巴結(jié)清掃：對于分化型甲狀腺惡性病變，其中央?yún)^(qū)域轉(zhuǎn)移的比例40%以上，雙側(cè)病變行雙側(cè)CLND 清掃后結(jié)果提示CLN 轉(zhuǎn)移的比例更高[12]。無論是臨床轉(zhuǎn)移，還是預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，CLND 都應(yīng)包括前上/下、左/右、前/后緣，保證清掃到位，但有時解剖界限不清，仍可能出現(xiàn)遺漏。納米碳注射后可迅速進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，示蹤速度快，染色明顯，不易快速消退，可以提高微小淋巴結(jié)的檢獲量，更有利、徹底的CLND[13]。術(shù)中納米碳使用：我們的經(jīng)驗(yàn)是注射過程中使用1 mL 注射針頭分點(diǎn)位注射后，用血管鉗夾紗布對角線處精確按壓及輕柔注射點(diǎn)，加快注射液進(jìn)入腺體內(nèi)，避免注射點(diǎn)位滲出，影響視野及手術(shù)進(jìn)程。甲狀旁腺保護(hù)方面：注射納米碳使甲狀旁腺相對負(fù)顯影效果更加明顯，在精細(xì)的頸部解剖基礎(chǔ)上，對于甲狀旁腺AB 分型[14]應(yīng)熟練掌握；對于游離的可疑甲狀旁腺組織，我們可以用沉浮試驗(yàn)使其與未染色的脂肪相鑒別[15]，或用免疫膠體金技術(shù)在術(shù)后快速鑒別是否甲狀旁腺[16]，對于游離的旁腺組織，本試驗(yàn)采用剪碎組織，顆粒移植的方法回植，保證更好的成活率[17]。因此在甲狀腺外科手術(shù)中，如何運(yùn)用多種方式結(jié)合的辦法減少手術(shù)引起的甲狀旁腺功能損傷、更徹底的淋巴結(jié)清掃是值得探討的重要問題。除了納米碳的使用，亦包括手術(shù)機(jī)械的精細(xì)化、手術(shù)理念的進(jìn)步、術(shù)中甲狀旁腺激素測定如甲狀旁腺試紙、術(shù)中甲狀旁腺激素檢測等運(yùn)用。

本臨床回顧性分析結(jié)果顯示：在高危分化類型中，無論是精細(xì)被膜分離、還是無獨(dú)立血供的旁腺自身種植，均不能完全避免旁腺及其功能損傷。本研究共納入全甲切及CLND 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例86 例，以是否使用納米碳分組進(jìn)行分析，探討了術(shù)中納米碳應(yīng)用在高危分化甲狀腺惡性病變手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)及區(qū)域清掃淋巴結(jié)的應(yīng)用價值。結(jié)果兩組在CLND 數(shù)目、旁腺保護(hù)、防止旁腺誤切、減少手足麻木抽搐癥狀有優(yōu)勢，分析考慮顯影效果能更好的區(qū)分淋巴結(jié)與旁腺，有利于術(shù)者發(fā)現(xiàn)較小淋巴結(jié)或病理科人工篩查時發(fā)現(xiàn)微小淋巴結(jié)，有助于更徹底的區(qū)域清掃。本試驗(yàn)組更低的旁腺誤切比例分析：首先，負(fù)顯影增強(qiáng)了識別效果，尤其是更好辨認(rèn)與甲狀腺關(guān)系密切類型的旁腺，減少旁腺損傷率，其次：因負(fù)顯影效果，增加被切除甲狀旁腺的回植概率。

綜上所述，高危分化型甲狀腺癌行全甲切除加CLND 中，合理使用納米碳，利用其不同組織滲透與否達(dá)到顏色對比，更利于旁腺檢出及保護(hù)，更徹底CLND。