張清惠

病案屬于特殊檔案類型，其管理工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院科研、醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償、醫(yī)患糾紛處理等多項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院長久、和諧發(fā)展具有重要作用[1]。既往臨床上主要采用紙質(zhì)病歷保存、歸檔等操作，來實(shí)施病案管理工作，但此種方式需耗費(fèi)大量人力物力，且工作效率普遍較低，已不能滿足當(dāng)今時(shí)代發(fā)展的需求[2]。因此，醫(yī)院病歷管理信息化建設(shè)的開展十分必要。電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)是一種便捷、高效以及良性運(yùn)作的信息化系統(tǒng)管理方式，可進(jìn)行環(huán)節(jié)病歷實(shí)時(shí)質(zhì)控，終末病歷點(diǎn)對(duì)點(diǎn)質(zhì)控，降低病案差錯(cuò)率，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)病案管理方式的不足，同時(shí)也為DRGs 的有效實(shí)施提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)源[3]。鑒于此，某二甲醫(yī)院在病歷管理中應(yīng)用電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，以期通過此方法提升病歷管理質(zhì)量，避免病案管理差錯(cuò)的發(fā)生，為各醫(yī)療活動(dòng)的開展提供支持，促進(jìn)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)選取某二甲醫(yī)院2018 年1—12 月的300 例出院病案為對(duì)照組，隨機(jī)選取2019 年1—12 月的300 例出院病案為研究組。

2018 年1 月—2019 年12 月病案管理人員未進(jìn)行較大調(diào)動(dòng)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)病案管理方式，即按照《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)章制度，合理錄入、整理、加工病案資料。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。（1）改進(jìn)電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)與院內(nèi)各系統(tǒng)接口的有機(jī)銜接：對(duì)電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的安全、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確等性能進(jìn)行優(yōu)化和完善（如患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、費(fèi)用等客觀性資料，從系統(tǒng)中自動(dòng)獲取，增加邏輯判斷和錯(cuò)誤提醒等功能；設(shè)定和自動(dòng)嵌入相應(yīng)的功能模塊（如危急值處理記錄模塊、輸血記錄模塊、會(huì)診記錄模塊等），以確保該系統(tǒng)的高效運(yùn)行[4]，開發(fā)公共的綜合平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源信息共享。（2）建立規(guī)范的電子系統(tǒng)病案管理制度：嚴(yán)格執(zhí)行病案管理的相關(guān)制度，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度開展工作，充分利用電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控住院病案首頁、相關(guān)病程記錄、醫(yī)囑、體溫單、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，提醒醫(yī)護(hù)人員規(guī)范、正確、完整的書寫病歷。（3）統(tǒng)一疾病分類編碼，做到“四庫統(tǒng)一”：門診系統(tǒng)編碼庫、住院系統(tǒng)編碼庫、病案省廳編碼庫、國家版編碼庫，以保證疾病分類編碼統(tǒng)一性、準(zhǔn)確性。（4）提高病案管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員的綜合能力：包括病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范填寫要點(diǎn)、系統(tǒng)功能模塊操作技能與注意事項(xiàng)、應(yīng)對(duì)各種突發(fā)與異常狀況方法，做到“臨床寫得好、病案編得對(duì)、財(cái)務(wù)費(fèi)用準(zhǔn)、信息傳得全”[5]。（5）深入統(tǒng)計(jì)分析：病案管理人員可通過電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，準(zhǔn)確匯總醫(yī)院各種運(yùn)行數(shù)據(jù)，有效預(yù)測(cè)與監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面，為醫(yī)院管理部門提供真實(shí)性、反饋性統(tǒng)計(jì)信息，為病案管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供有效措施[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組病案質(zhì)量管理效果。用自制病案管理評(píng)分量表，評(píng)估病案內(nèi)涵質(zhì)量[病案首頁、入院記錄、病程記錄（包括搶救記錄、危急值處理記錄、輸血記錄、會(huì)診記錄、死亡病例討論記錄）、出院記錄等方面]的管理效果，以上各項(xiàng)分值范圍均為0 ～10 分，分值越高，則表示管理質(zhì)量越高。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組病案差錯(cuò)率。

（3）統(tǒng)計(jì)兩組出院病案3 天內(nèi)歸檔率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示、計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量管理效果對(duì)比

與對(duì)照組相比，研究組病案內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)分均較高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病案差錯(cuò)率對(duì)比

較對(duì)照組，研究組病案差錯(cuò)率較低（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組出院病案3 天內(nèi)歸檔率對(duì)比

相比于對(duì)照組，研究組出院病案歸檔率較高（P＜0.05），見表3。

表1 兩組病案質(zhì)量管理效果對(duì)比（分，±s）

表1 兩組病案質(zhì)量管理效果對(duì)比（分，±s）

組別 例數(shù) 病案首頁 入院記錄 病程記錄 出院記錄對(duì)照組 300 7.82±0.86 7.85±0.74 5.86±1.13 7.96±0.73研究組 300 8.49±0.93 8.46±0.89 7.86±1.24 8.54±0.86 t 值 - 9.162 9.128 20.649 7.524 P 值 - 0.001 0.001 0.000 0.001

表2 兩組病案差錯(cuò)率對(duì)比 [例（%）]

表3 兩組出院病案歸檔率對(duì)比

3 討論

3.1 病案內(nèi)涵質(zhì)量

醫(yī)院傳統(tǒng)病案管理模式主要是以單純的醫(yī)療質(zhì)量、工作量統(tǒng)計(jì)為主，病案管理人員需每天面對(duì)大量手工數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的病案；臨床醫(yī)護(hù)人員則面對(duì)手工書寫病歷、事后大量的返修病歷，以致無法關(guān)注和重視病案信息數(shù)據(jù)的深層次應(yīng)用與綜合分析[7-8]。通過電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，促進(jìn)病案管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員從繁瑣的工作中解放時(shí)間，去展開病案內(nèi)涵質(zhì)量的分析，從而提升病案管理工作質(zhì)量與效率，為臨床醫(yī)療工作提供參考，促使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升[9-10]。

3.2 病案差錯(cuò)率

電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)主要借助現(xiàn)代化信息技術(shù)，通過與醫(yī)院各信息系統(tǒng)相銜接，來獲取臨床病歷信息，能有效保證各項(xiàng)數(shù)據(jù)來源的真實(shí)性、規(guī)范性及準(zhǔn)確性[11-12]。以往臨床上對(duì)病案信息多是采用手工錄入方式，極易出現(xiàn)信息錄入錯(cuò)誤或缺失現(xiàn)象[13-14]。電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化生成，完成信息邏輯判斷、差錯(cuò)核對(duì)，支持質(zhì)控信息和提醒發(fā)送到醫(yī)生站，讓醫(yī)生及時(shí)了解到相關(guān)病歷情況并修正錯(cuò)誤，由原先手工書寫病歷的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)過程的質(zhì)量控制，從而提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.3 出院病案3 天內(nèi)歸檔率

電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病案評(píng)分、質(zhì)控點(diǎn)和時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行設(shè)置管理，通過快速方便的在線管理，實(shí)時(shí)督促臨床醫(yī)、護(hù)人員及時(shí)完成各項(xiàng)病歷內(nèi)容的規(guī)范書寫，解決以往病歷遲遲未上交的拖延癥，大大提高出院病案歸檔率。

綜上所達(dá)，電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)病案管理的促進(jìn)作用較為顯著，可做到實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)時(shí)檢查、實(shí)時(shí)反饋、醫(yī)生即時(shí)整改，使病歷質(zhì)量管理由原先手工書寫的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)事中（環(huán)節(jié)）過程的質(zhì)量控制，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率與數(shù)據(jù)質(zhì)量，為醫(yī)院有效實(shí)施DRGs 作鋪墊，值得推廣應(yīng)用。