李季，韓哲，回世德，禮寧

（盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院功能科，遼寧 盤(pán)錦 124010）

宮頸癌的發(fā)病率較高，是世界上僅次于乳腺癌、肺癌與結(jié)直腸癌的第4位惡性腫瘤，對(duì)廣大婦女的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害。宮頸癌的治療早期以手術(shù)為主，晚期以放療為主，均有一定的成效[1]。同步放化療是在放療期間，同步給予化療，使得對(duì)放療耐受的腫瘤細(xì)胞減少，同步化腫瘤細(xì)胞的分裂周期，在一定程度上放療敏感性增加。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)宮頸癌患者治療效果的早期評(píng)估，并相應(yīng)調(diào)整方案，在保證療效的基礎(chǔ)上最大程度減少放化療的不良反應(yīng)[2]。

超聲彈性成像是一項(xiàng)新興發(fā)展的技術(shù)，根據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，超聲彈性成像宮頸良惡性病變?cè)\斷、乳腺病檢查、直腸癌及胰腺癌放化療療效評(píng)估中取得良好的應(yīng)用，但是利用超聲彈性成像早期評(píng)估宮頸癌同步放化療療效的研究報(bào)道少見(jiàn)，本研究選取 2017年 4月至 2019年 4月本院收治的 125 例宮頸癌患者為研究對(duì)象，并使用超聲彈性成像動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)法進(jìn)行早期療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年4月本院收治的125 例宮頸癌患者，均經(jīng)過(guò)臨床病理確診為宮頸癌，平均年齡（52.43±10.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；按照FIGO（國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)）2009年制定的標(biāo)準(zhǔn)臨床分期為FIGO IB-ⅣA；初次接受放療或化療；經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位腫瘤患者；不能耐受放化療或?qū)熕幬镞^(guò)敏者；精神異常者。

1.2 方法 放療方案為以每次1.8～2.0 Gy 進(jìn)行盆腔外照射，每天1次，每周進(jìn)行5次照射；當(dāng)外照射的劑量達(dá)到50 Gy時(shí)進(jìn)行ICR（內(nèi)照射）；參照美國(guó)近距離放射治療學(xué)會(huì)（ABS）推薦設(shè)置A點(diǎn)，A點(diǎn)劑量為每次5 Gy，共6次，總劑量為30 Gy。

在放療間期進(jìn)行化療。靜脈滴注奈達(dá)鉑（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064295，規(guī)格：50 mg/瓶）40～60 mg/m2和紫杉醇（?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰荆瑖?guó)藥準(zhǔn)字H20063169，規(guī)格：5 mL∶30 mg/支）80 mg/m2，靜脈滴注，2周1次，共3～4個(gè)周期，整個(gè)同步放化療時(shí)間≤8周。

1.3 療效評(píng)估 采用德國(guó)西門(mén)子3.0T 核磁共振儀測(cè)量所有患者放化療前與治療后的宮頸癌最大徑，以實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1 版（RECIST1.1 版）為原則，對(duì)所有患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，①完全緩解（CR）組：腫瘤病灶完全消失；②部分緩解（PR）組：腫瘤最大徑減少率≥30%；③疾病進(jìn)展（PD）組；腫瘤最大徑增加率≥20%；④疾病穩(wěn)定（SD）組，腫瘤最大徑變化率介于PR與PD之間。

1.4 超聲彈性成像檢查[5-6]采用GE Voluson S8多普勒彩色超聲診斷儀，在治療前、治療1周后、治療2周后及治療結(jié)束后，監(jiān)測(cè)所有患者同一深度的宮旁正常組織和宮頸癌的應(yīng)變比值。

患者膀胱排空，取膀胱截石位，將探頭放入陰道至陰道穹窿處行二維超聲檢查。設(shè)置超聲參數(shù)：深度5 cm、聚焦1、增益7、灰階-15、角度121°、增強(qiáng)2、余輝3、抑制20、動(dòng)態(tài)拴制7。宮頸癌二維超聲回聲不均、邊界不清、有低回聲或混合性回聲團(tuán)塊；宮頸增大程度和宮頸癌瘤體大小有關(guān)；瘤體取最大徑切面時(shí)應(yīng)將病灶置于掃碼區(qū)域中心，并以癌旁正常組織為對(duì)照，最后切換彈性成像模式進(jìn)行檢查。

取圖標(biāo)準(zhǔn)：①選擇雙幅實(shí)時(shí)顯示模式；②發(fā)現(xiàn)病灶后用探頭儀器顯示壓力綠色5～6 的力度在ROI 區(qū)域勻速的“加壓-減壓”運(yùn)動(dòng)，持續(xù)3～4 s為宜，然后存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。彈性圖中以彩色編碼代表不同組織硬度，紅色為軟組織，綠色為中等硬度組織、藍(lán)色為硬組織。

分析標(biāo)準(zhǔn)：將同深度的癌旁正常組織硬度設(shè)定為A，病灶組織硬度為B，使用系統(tǒng)計(jì)算病灶相對(duì)于周圍組織的應(yīng)變比值（A/B），多次測(cè)量取均值。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察療效評(píng)價(jià)結(jié)果和應(yīng)變比值的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，研究中不同時(shí)間應(yīng)變比值差異采用ANVOA（重復(fù)測(cè)量方差分析），以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)結(jié)果 125 例宮頸癌患者中，鱗癌114 例、腺癌 11 例；經(jīng)過(guò)同步放化療后，CR 患者 86 例，占比 68.80%；PR患者39例，占比31.20%；無(wú)PD及SD患者。CR組與PR組臨床特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 CR組與PR組臨床特征比較

2.2 應(yīng)變比值的變化 CR 組和PR 組在同步放化療治療過(guò)程中，治療前、治療后1周、治療后2周及治療結(jié)束后的二維灰階和彈性圖像見(jiàn)圖1～2。

在同步放化療治療中，CR 組和PR 組應(yīng)變比值均呈顯著下降趨勢(shì)（P＜0.05），CR 組應(yīng)變比值在治療1 周后即出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），而PR 組應(yīng)變比值在治療2 周后才出現(xiàn)顯著下降（P＜0.05）；治療前，CR 組和PR 組應(yīng)變比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1周、治療后2周及治療結(jié)束后，PR組應(yīng)變比值均顯著高于CR組（P＜0.05），見(jiàn)表2～3。

3 討論

目前，對(duì)宮頸癌放化療療效早期評(píng)估研究報(bào)道最多的是DW-MRI（磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像）和DCE-MRI（動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振）。超聲彈性成像是根據(jù)正常或病理組織的彈性系數(shù)不同，用探頭對(duì)不同組織施加特定的交變振動(dòng)，收集組織位移、變性數(shù)據(jù)，最后通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)彩色成像得到直觀的組織硬度變化[7]。而正常宮頸組織硬度會(huì)受到各種病理因素的影響，且有不同的改變[8-9]。隨著同步放化療的進(jìn)行，腫瘤組織發(fā)生凋亡、裂解等變化，宮頸癌變組織的順應(yīng)性會(huì)增加，故應(yīng)變比值會(huì)發(fā)生改變，最終表現(xiàn)為腫瘤組織硬度下降[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，CR 組和PR 組患者應(yīng)變比值均顯著下降，但相較于其他研究中正常宮頸應(yīng)變比值，研究所得CR組應(yīng)變比值較高。分析原因可能與將整個(gè)宮頸作為ROI，且治療過(guò)程中存在正常組織經(jīng)放化療出現(xiàn)纖維化有一定關(guān)系，仍需進(jìn)一步研究以最終確認(rèn)。此外，本研究中CR 組患者治療有更好的表現(xiàn)，這對(duì)殘余腫瘤的檢出、診斷有一定的臨床意義。CR組應(yīng)變比值明顯下降開(kāi)始于治療1周后，PR組應(yīng)變比值明顯下降開(kāi)始于治療2周后，說(shuō)明超聲彈性成像在宮頸癌同步放化療療效中具有一定的早期評(píng)估價(jià)值。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)CR組與PR組應(yīng)變比值比較（）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)CR組與PR組應(yīng)變比值比較（）

組別CR組（n=86）PR組（n=39）t值P值時(shí)間點(diǎn)F值86.013 39.254 P值0.000 0.000治療前3.93±0.97 4.12±0.79 0.663 0.512治療1周后3.06±0.75 3.73±0.62 2.514 0.018治療2周后2.58±0.63 3.12±0.55 2.506 0.020治療結(jié)束后1.88±0.32 2.75±0.54 4.487 0.000

表3 CR組與PR組應(yīng)變比值的組內(nèi)比較

圖1 61歲CR患者，宮頸癌ⅡB期注：A，治療前，應(yīng)變比值為4.16；B，治療后1周，應(yīng)變比值為3.02；C，治療后1周，應(yīng)變比值2.71；D，治療結(jié)束后，應(yīng)變比值為1.39

圖2 55歲PR患者，宮頸癌ⅡA期注：A，治療前，應(yīng)變比值為4.15；B，治療后1周，應(yīng)變比值為3.54）；C，治療后1周，應(yīng)變比值為3.06；D，治療結(jié)束后，應(yīng)變比值為2.72

超聲彈性成像能夠有效動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸癌同步放化療過(guò)程中應(yīng)變比值的變化情況，在早期評(píng)估宮頸癌同步放化療療效具有一定臨床實(shí)用價(jià)值，但是也存在一定局限性：①樣本量不夠大，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)情況不能進(jìn)行評(píng)價(jià)；②療效評(píng)價(jià)依靠MRI，缺乏病理金標(biāo)準(zhǔn)。