張修春，龐爭取

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨三科，新疆 阿克蘇 843000）

手指創(chuàng)傷伴皮膚軟組織缺損是手外科比較常見的損傷性疾病，嚴重者常伴有皮膚缺損甚至手指骨骼和肌腱暴露[1]。由于手部功能對維持患者生活質(zhì)量和生理功能非常重要，在修復創(chuàng)面過程中，應使用恰當?shù)姆椒ūM力恢復患者感覺及指間關節(jié)的運動功能。皮瓣根據(jù)供血模式可以劃分為隨意型皮瓣和軸型皮瓣，相較于隨意型皮瓣，軸型皮瓣的取材范圍可根據(jù)損傷程度進行調(diào)整，且移植后局部血運充足、感染發(fā)生率較低且成活率高，應用靈活性較高，既可以局部旋轉移動也可以遠端移植[2]；而隨意型皮瓣移植成活率較差，常反復出現(xiàn)破潰情況，感染率較高[3]。本院自2010年起，對手部皮膚軟組織缺損的患者實施軸型皮瓣移植修復術，根據(jù)患者手指皮膚軟組織損傷的不同情況，選擇不同類型的軸型皮瓣進行移植修復，該治療方法可以有效修復創(chuàng)面，恢復手指感覺運動功能，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月在本院手外科就診的手指皮膚軟組織損傷患者37例，其中男29例，女8例；年齡24～55 歲，平均年齡（41.3±9.85）歲；左手損傷14例，右手損傷23例；手部創(chuàng)傷病因：機械或鈍器擠壓傷11例，銳器切割傷18例，撕脫及脫套傷8例；損傷部位：拇指背側虎口區(qū)17 例，手掌背側9 例，手掌掌側5 例，手指背側及指端6例；皮膚缺損面積為1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×6.0 cm。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

納入標準[4]：①患者在明確外傷因素下所導致的手部皮膚軟組織缺損；②患者無骨折、肌腱損傷，無手指離斷；③創(chuàng)面無化學損傷，未發(fā)生嚴重污染；④患者血糖控制良好，無嚴重心腦血管疾?。虎輰颊呒凹覍龠M行手術相關的全面告知，并簽署知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)患者受傷原因和缺損面積，選擇合適的軸型皮瓣進行移植修復[5]：①游離足拇趾腓側皮瓣：主要應用于修復同側手拇指掌側皮膚缺損，移植面積最大可達4.0 cm×4.0 cm，供血動脈選擇趾動脈和第1跖背動脈；靜脈回流選擇第1跖背靜脈；②改良掌背側動脈逆行皮瓣。主要用于修復掌側軟組織缺損，以第2 或第3 指蹼游離緣近端1.5 cm 為旋轉中心，以第2、3或第3、4掌骨間隙中線為軸設計皮瓣，主要供血動脈選擇掌背側動脈遠端的皮支，皮瓣最大移植面積可達6.0 cm×4.0 cm；③游離骨間后動脈橈背側肌間隔穿支皮瓣。主要用于修復手指缺損較大的創(chuàng)面，及手指遠端的脫套傷，其最大可修復面積為3.0 cm×8.0 cm；④攜帶長段骨間后動脈的游離骨間后動脈皮瓣。主要用于修復手指掌側皮膚缺損及指動脈雙側同時缺損，皮瓣來自前臂背側尺側，最大可修復面積為3.0 cm×6.5 cm。

1.3 觀察指標 觀察患者術后1 個月皮瓣存活情況，測量患指術后1個月手指運動功能恢復情況，術后1、2、3個月對患者進行兩點辨別覺測試及皮瓣區(qū)感覺評分檢查[6]，其中包括＜4 mm、4～6 mm、7～10 mm 以及＞10 mm，兩點辨別覺距離越小，手指恢復情況越好；皮瓣區(qū)感覺評分包括關節(jié)活動度、肌肉力量、感覺、外形、遺留癥狀及工作情況等6 個部分，總分80～100分為優(yōu)，60～79分為良好，40～59分為較差，＜40分為劣，總分越高表示手指恢復情況越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，檢驗標準確定為α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01表示差異有顯著的統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后1個月皮瓣存活情況 37例患者皮瓣移植手術全部順利完成，無手術意外發(fā)生，術后皮瓣血運良好，形態(tài)及厚度適中。術后14 d拆線，創(chuàng)傷面與皮緣縫合良好，無感染發(fā)生。術后對患者進行為期3個月的門診隨訪，每月1次。全部患者皮瓣存活，未發(fā)生嚴重破潰及感染情況，未發(fā)生嚴重瘢痕組織而影響手部運動?；颊邔πg后手指外形及手部功能恢復較為滿意?；颊呋紓日浦戈P節(jié)屈曲度可達90°，拇指對掌功能恢復良好，患者五指屈曲度恢復良好，屈曲功能基本恢復傷前狀態(tài)。

2.2 術后1個月手指運動功能恢復情況 患者創(chuàng)傷手指經(jīng)過皮瓣移植后，感覺功能恢復良好，兩點辨別覺隨訪第1 個月 ，＞10 mm 患者 31 例，7～10 mm 患者 5 例 ，4～6 mm 患者 1例；術后2 個月隨訪，患者兩點辨別覺明顯提高，＞10 mm 患者 17 例，7～10 mm 患者 14 例，4～6 mm 患者 6 例；術后隨訪 3個月，兩點辨別覺＞10 mm 患者僅剩6 例，7～10 mm 患者 21例，4～6 mm患者9例，＜4 mm患者1例，見表1。

表1 術后兩點辨別覺檢查結果[n（%）]

2.3 術后上肢功能評價結果 根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢功能評定使用標準，評價患者上肢功能，其中主要包括關節(jié)活動度、肌肉力量、感覺、外形、遺留癥狀及工作情況等6 個部分，總分80～100分為優(yōu)，60～79分為良好，40～59 分為較差，＜40 分為劣。患者上肢功能隨著隨訪時間的增加而逐漸恢復，術后1個月優(yōu)良率為21.6%，術后2個月上升至70.2%，術后3個月上升至97.3%，見表2?；颊咂ぐ旮杏X恢復良好，較術前有明顯的提高。皮瓣移植療效顯著。

表2 術后上肢功能評價結果[n（%）]

3 討論

雙手是健康人群完成日常工作和生活的最主要器官，因此，從事機械相關操作的工人，雙手受傷的發(fā)生率較高。受傷較輕的患者會出現(xiàn)手指皮膚缺損和軟組織損傷，對患者手部的屈伸功能產(chǎn)生嚴重影響；嚴重的患者則會出現(xiàn)如骨骼肌腱外露，血管神經(jīng)損傷，甚至骨折和肌腱斷裂等情況，手部手術修復具有較高的難度，且術后手部運動及感覺功能恢復并不理想，外觀也會嚴重受損[7]。因此，在對手部創(chuàng)傷修復的過程中，臨床醫(yī)生不僅要考慮到對外露的骨骼和肌腱進行良好的覆蓋和保護，恢復手指的外形對患者術后心理健康和功能恢復也具有非常重要的作用[8]。目前研究顯示，軸型皮瓣因在移植過程中將原部位血管進行分離移植，術后皮瓣的血供非常豐富，在有效增加移植區(qū)域存活率，抵抗術后感染和促進組織愈合方面，具有非常重要的作用。移植部位豐富的血運較隨意型皮瓣具有明顯的療效優(yōu)勢[9]。

手部軟組織損傷的形式具有明顯的差異性和特殊性，因此，在進行皮瓣設計和移植時，需要根據(jù)患者皮膚缺損的程度和部位進行相應的調(diào)整。在手部功能組成中，拇指的屈伸功能和對掌功能占比＞50%，對該部位的皮膚軟組織損傷，尤其是拇指指腹的皮膚軟組織缺損，在修復過程中不僅要考慮保護暴露的肌腱和骨骼，而且要有效修復感覺和運動功能[10]。本研究中，采用游離足拇趾腓側皮瓣修復受損拇趾指腹，不僅考慮到修復后患者拇趾外形飽滿，與健側相似度較高，同時可以有效重建拇指的精細感覺功能[11]。由于食指背側和拇指背側皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣無法提供有效的感覺功能和形態(tài)重建，因此，不能應用于拇指指腹損傷修復。此外由于足拇趾趾腹皮瓣在分離和重建過程中，供血動脈和回流靜脈的分離困難較大，而足拇趾腓側靜脈血管分離難度較小，可以有效解決移植區(qū)域供血問題[12]。該手術操作方法難度及精細度較高，但臨床受益明顯，值得進行臨床推廣。

此外，改良掌背側動脈逆行皮瓣是本研究中針對手指皮膚軟組織缺損較小面積的首選方法。動脈逆行皮瓣在完整保留血供的情況下，皮瓣逆行翻轉后有效保留手掌背側動脈血管網(wǎng)絡，且不需要分離第2 掌背側動脈遠端血管與皮瓣，具有修復面積較大，皮瓣旋轉移動范圍較廣的優(yōu)勢[13]。游離骨間后動脈橈背側肌間隔穿支皮瓣：主要用于修復手指缺損較大的創(chuàng)面及手指遠端的脫套傷，最大可修復面積為3.0 cm×8.0 cm，同時該皮瓣有效保留骨間后動脈，皮瓣在穿支血管與移植部位血管吻合后既可以達到滿意供血，對面積較大的單純手指皮膚軟組織缺損臨床效果非常明顯；攜帶長段骨間后動脈的游離骨間后動脈皮瓣：主要用于修復手指掌側皮膚缺損及指動脈雙側同時缺損。當該類手指損傷發(fā)生時，皮瓣的主要作用則是重建指動脈，而不是單純的進行缺損覆蓋，且在移植區(qū)域的愈合能力和皮瓣質(zhì)量方面較高，最大可修復面積為3.0 cm×6.5 cm。

本研究綜合分析不同類型的軸型皮瓣，在修復手部皮膚軟組織損傷時的臨床療效，對于合并有多個部位或多個手指的脫套傷、撕脫傷，合理運用各種類型皮瓣，對患者的手指功能恢復起到良好的臨床療效。