李志濤

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院普外二科，遼寧 大石橋 115100）

甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤直徑在10 mm 以下的甲狀腺癌，又稱(chēng)為隱匿性甲狀腺癌[1]。造成該病的病因主要是由于缺乏碘元素導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少、放射線促進(jìn)甲狀腺素的合成減少造成癌變、促甲狀腺激素慢性刺激等。甲狀腺微小癌患者臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀，多因體檢時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)微小而不重視，從而耽誤治療。目前，手術(shù)是治療甲狀腺微小癌的主要方法，但傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療多以頸部入路，術(shù)后的瘢痕較長(zhǎng)影響術(shù)后的美觀且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量[2-3]。隨著腔鏡技術(shù)的普及和人們對(duì)美觀要求的提高，經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)切口較小且隱蔽，能夠完成雙側(cè)病變的治療[4]。本研究選取2018年2月至2019年2月于本院行微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小癌患者86 例，比較不同入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月于本院行微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小癌患者86 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組43例。對(duì)照組男18例，女25例；年齡23～54歲，平均年齡（28.17±3.23）歲；病程 6 個(gè)月～2年，平均（1.08±0.42）年。觀察組男19例，女24例；年齡22～54歲，平均年齡（26.83±2.96）歲 ；病程 6 個(gè)月～2年 ，平均（1.13±0.38）年。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者頸部無(wú)放化療或手術(shù)史；②患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)患者；②有藥物過(guò)敏史患者；③具有手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受經(jīng)頸部入路微創(chuàng)腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)給予全麻處理，于患者胸骨兩恒指區(qū)域取6～8 cm左右切口，逐層剝離組織暴露甲狀腺腫塊，常規(guī)切除腫塊，進(jìn)行常規(guī)止血、縫合等術(shù)后工作，并將引流管置入固定進(jìn)行引流。觀察組患者接受經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療，協(xié)助患者取仰臥位，行全身麻醉。于乳溝區(qū)胸骨正中取1.5 cm 的切口，于切口皮下分離區(qū)注射60～120 mL自制膨脹液。鈍性分離患者的胸前壁皮下與分離區(qū)，利用分離棒經(jīng)切口將30°腔鏡以及套管放入，設(shè)置CO2氣體參數(shù)6～8 mmHg，將其注入其中，于左右乳暈上做約5 mm 弧形切口，使用5 mm超聲刀進(jìn)行頸闊肌深面分離，采用分離棒對(duì)其他組織進(jìn)行分離，建立皮下手術(shù)操作空間。使用超聲刀切斷頸白線及舌骨下肌群，暴露甲狀腺于手術(shù)視野。游離患側(cè)甲狀腺下靜脈，凝閉血管，將甲狀腺下級(jí)向內(nèi)側(cè)牽拉，使其暴露外側(cè)及背部部位，采用銳性分離其周?chē)M織，顯露喉返神經(jīng)。離斷甲狀腺峽部，之后對(duì)內(nèi)側(cè)的甲狀腺進(jìn)行牽拉，使用無(wú)損抓鉗對(duì)甲狀腺進(jìn)行向內(nèi)及向上翻轉(zhuǎn)，游離甲狀腺上極內(nèi)側(cè)，凝閉上血管，離斷Berry 韌帶，切除患側(cè)的病灶。然后游離患者的對(duì)側(cè)甲狀腺，取出并切除甲狀腺組織。切除患側(cè)的甲狀腺及峽部組織后，利用可吸收線縫合頸白線及舌骨下肌群并置入引流管，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床緩解程度，完全緩解表示治療后患者的癥狀完全消失，且時(shí)間＞4 周；部分緩解表示腫瘤的大小減少＞50%；病變進(jìn)展表示患者的腫瘤大小減少＜25%或出現(xiàn)增大且出現(xiàn)新病變。總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。②比較兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頸部感覺(jué)衰退、吞咽不適及疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床緩解情況比較 觀察組臨床總緩解率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)后引流量多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床緩解情況比較[n（%）]

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術(shù)后引流量（mL）22.13±4.02 38.57±9.26 11.328 0.000手術(shù)出血量（mL）37.33±3.58 25.16±4.96 13.046 0.000手術(shù)時(shí)間（min）43.42±10.97 74.81±12.35 12.461 0.000住院時(shí)間（d）7.45±2.05 5.10±1.83 5.608 0.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺微小癌作為臨床常見(jiàn)的甲狀腺癌之一，疾病早期配合積極有效的治療可以有效抑制病情的進(jìn)展，且復(fù)發(fā)率較低。因此，早期采取有效的治療干預(yù)對(duì)改善甲狀腺微小癌患者的生活質(zhì)量具有重要意義[5]。針對(duì)甲狀腺微小癌的治療多選擇手術(shù)為主，通過(guò)手術(shù)清除患者的病灶，以達(dá)到改善臨床癥狀的效果。

隨著科學(xué)水平與微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，其具備切口小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，且可以滿足患者對(duì)術(shù)后美觀的要求[6]?；紓?cè)甲狀腺以及峽部作為切除甲狀腺微小癌的范圍，在腔鏡甲狀腺微小癌的手術(shù)實(shí)施過(guò)程中至關(guān)重要[7]。經(jīng)胸乳入路是一種手術(shù)操作空間較大，可以同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺病灶切除的手術(shù)，手術(shù)切口可被遮掩，不影響美觀。但經(jīng)胸乳入路的游離空間較為廣泛，對(duì)患者創(chuàng)傷較大[8]，為解決該問(wèn)題，可以從乳暈處皮下穿刺后插入，以達(dá)到縮小分離皮下空間及減輕創(chuàng)傷的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總緩解率高于對(duì)照組（P＜0.05），主要是由于經(jīng)胸乳入路可以將患者的甲狀腺病灶的暴露于手術(shù)視野內(nèi)，方便手術(shù)醫(yī)生清除病灶，保證手術(shù)安全性，提高患者緩解程度。觀察組的手術(shù)出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后引流量多于對(duì)照組（P＜0.05），可以說(shuō)明經(jīng)胸乳入路可以有效改善治療效果，加快患者恢復(fù)速度，縮短住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥是影響患者預(yù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，因甲狀腺的位置特殊，會(huì)對(duì)患者的吞咽功能造成影響，且會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感。病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成患者的頸部感覺(jué)衰退及喉返神經(jīng)麻痹等癥狀的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)胸乳入路在保證手術(shù)時(shí)游離空間廣泛的同時(shí)，有助于降低患者的疼痛感，減少患者術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，不同入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小癌均有一定治療效果，而經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療效果優(yōu)于經(jīng)頸部入路，且利于縮短手術(shù)、住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。