鐘務(wù)招，楊綺帆，羅云輝

（南昌三三四醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 南昌 330024）

急性腦卒中是臨床神經(jīng)內(nèi)科中常見疾病，具有較高的復(fù)發(fā)率及致殘率[1]。對于此類疾病，臨床中一般選擇溶栓處理，常用的方法主要有靜脈、動脈、動靜脈聯(lián)合溶栓以及機(jī)械取栓等，各種方法各具特色[2]。多年的臨床實(shí)踐表明[3]，靜脈內(nèi)溶栓存在治療時間窗窄、溶栓藥物量大以及血管再通率低等不足，而機(jī)械性取栓在大動脈閉塞引起的急性腦卒中治療方面具有極高的有效性與安全性[4]，且動脈溶栓和機(jī)械取栓治療的效果及預(yù)后明顯優(yōu)于靜脈溶栓[5]，因此，在臨床中使用廣泛。本研究對于急性腦卒中患者采取機(jī)械取栓和選擇性動脈溶栓兩種不同的方法進(jìn)行治療，特對比兩者療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2019年9月于本院就診的急性腦卒中患者112 例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各56例。對照組男34例，女22例；平均年齡（65.58±7.69）歲；平均NIHSS 評分（12.56±8.42）分。觀察組男33 例，女23 例；平均年齡（65.89±7.62）歲；平均NIHSS評分（13.06±7.89）分。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診；②年齡＞18歲；③發(fā)病6～8 h內(nèi)；④相關(guān)檢查排除腦出血；⑤患者或家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦內(nèi)出血史；②近3個月有頭顱外傷史；③48 h 內(nèi)接受過肝素治療者或口服抗凝藥物者。

1.2 方法 對照組患者行選擇性動脈溶栓治療，用Sedingger 技術(shù)穿刺單側(cè)股動脈，置入6F 導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將6F 指引導(dǎo)管端送入患者的病變動脈中，隨之進(jìn)行造影以明確動脈閉塞的具體部位，將微導(dǎo)管置入已經(jīng)閉塞的血管近端，將尿激酶（UK，南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，H32023290）20萬U溶于20 mL 0.9%氯化鈉溶液中，以2萬U/min的速度泵入，借助造影觀察血管閉塞后有無再通，每15分鐘內(nèi)進(jìn)行一次造影。

觀察組行機(jī)械取栓，局麻下采用Sedingger技術(shù)從右側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將6F頭端置入股內(nèi)動脈，同時加以造影顯示，用導(dǎo)絲導(dǎo)Solitaire支架系統(tǒng)把Stryker頭部送入血栓的部位，然后撤出支架系統(tǒng)進(jìn)行后續(xù)處理。

結(jié)束后，兩組患者均給予相同的抗凝、抗血小板和保護(hù)神經(jīng)治療，術(shù)后3 d進(jìn)行頭部CT復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①血管再通情況；②凝血情況，包括凝血活酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）以及纖維蛋白原（FiB）；③采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）對兩組溶栓前、溶栓后24 h、溶栓7 d、30 d及90 d后的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評價，NIHSS總分28分，得分越高表明神經(jīng)功能情況越差；④再出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通情況比較 觀察組血管再通率高于對照組，血管再通時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血管再通情況比較

2.2 兩組凝血指標(biāo)比較 治療前后，兩組凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療 24 h 后，兩組 PT、TT 較治療前延長，F(xiàn)iB 下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組NIHSS 評分比較 治療前、治療后24 h，兩組NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后7、30 及90 d，兩組NIHSS 評分較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組再出血情況比較 治療后，觀察組有2 例患者出現(xiàn)牙齦出血，再出血發(fā)生率為3.57%；對照組有6例患者出現(xiàn)牙齦出血，5 例腦出血狀況，再出血發(fā)生率為19.64%。觀察組再出血率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.049，P=0.008）。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較（）

表2 兩組凝血指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=56）對照組（n=56）t值P值TT（s）PT（s）治療24 h后1.95±0.84a 2.11±0.68a 1.108 0.270治療前15.82±2.36 15.76±2.43 0.133 0.895治療24 h后18.89±2.78a 19.00±3.14a 0.196 0.845治療前11.45±2.16 11.78±2.18 0.805 0.423治療24 h后14.19±2.04a 14.68±1.17a 1.559 0.122 FiB（g/L）治療前3.74±0.46 3.81±0.34 0.916 0.362

表3 兩組NIHSS評分比較（，分）

表3 兩組NIHSS評分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=56）對照組（n=56）t值P值治療后90 d 2.41±1.56a 3.97±1.25a 5.840 0.000治療前13.06±7.89 12.56±8.42 0.324 0.746治療后24 h 9.23±8.12a 11.36±8.56 1.351 0.180治療后7 d 7.13±6.14a 9.68±5.23a 2.366 0.020治療后30 d 3.18±2.82a 4.59±3.15a 2.496 0.014

3 討論

急性缺血性腦卒中一般主張?jiān)缭\斷、早治療，機(jī)械取栓和動脈溶栓的治療窗口通常在發(fā)病6～8 h內(nèi)，理論上越早進(jìn)行治療效果越佳[6]。在有效的時間窗內(nèi)實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再流通，對于患者的預(yù)后、康復(fù)具有重要意義，若發(fā)生處理不當(dāng)?shù)臓顩r，則會造成患者殘疾甚至死亡，后果較為嚴(yán)重。

有研究表明，機(jī)械取栓的治療時間窗可以從6～8 h適當(dāng)延長至8～12 h[7]，說明機(jī)械取栓在時間上較選擇性動脈溶栓治療具有明顯優(yōu)勢，有利于為患者爭取較多的治療時間。本研究中，兩組血管再通率分別為62.50%和37.50%，機(jī)械取栓組明顯優(yōu)于動脈溶栓組，表明其有利于急性腦卒中患者的血管再通。目前動脈溶栓已成為治療急性腦卒中疾患的重要手段，其通過血管造影顯像，對病灶部位行定位后直接作用于責(zé)任血管，用量較小、選擇性較高[8]。但研究也證實(shí)[9]，盡管急性腦卒中動脈溶栓血管再通率明顯高于靜脈溶栓，但單純的動脈溶栓藥物多作用于血栓閉塞段近端，大部分藥物經(jīng)旁路血反流至正常血管，藥物利用率較低，療效欠佳。機(jī)械取栓借助Solitaire 支架進(jìn)行取栓，能夠重復(fù)取栓，支架的置入過程相當(dāng)于一次支架形成手術(shù)，另外隨著取栓裝置的不斷改進(jìn)，在取栓過程中造成的血管損傷情況也在不斷減少。本研究中，治療后兩組的PT、TT較治療前明顯延長，F(xiàn)iB 顯著降低，表明溶栓治療和取栓治療均會對患者的凝血功能產(chǎn)生影響，使機(jī)體的凝血活性降低，纖溶活性增強(qiáng)，但治療后兩組凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明機(jī)械取栓和選擇性動脈溶栓治療并不會增加患者凝血功能紊亂的風(fēng)險，安全性較高。此外，治療7 d、30 d、90 d后兩組患者NIHSS 評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組明顯降低，且觀察組患者NIHSS 評分在治療24 h 后低于治療前，提示機(jī)械取栓組能夠在治療后較早、較快地改善患者神經(jīng)功能，而選擇性動脈溶栓發(fā)揮作用較晚。如何處理急性腦卒中再通治療過程中出現(xiàn)的出血狀況，是臨床熱點(diǎn)話題，術(shù)中出血一般與在溶栓、取栓過程中對血管造成的損傷有關(guān)，術(shù)后再出血則大多與溶栓藥物的使用以及抗凝、抗血小板的治療有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組再出血發(fā)生率明顯低于對照組，可能的原因在于對照組在選擇性動脈溶栓過程中局部使用的藥物提高患者再出血的風(fēng)險。

綜上所述，與選擇性動脈溶栓相比，機(jī)械取栓治療效果顯著，促進(jìn)血管的再通，能夠較早地改善患者神經(jīng)功能，降低再出血風(fēng)險，安全性較高。