蒙斌，何海平

（贛州市南康區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江西 贛州 341411）

成人腹股溝疝在臨床上十分常見，但是如果不及時(shí)處理，則疝塊會(huì)逐漸增大，腹壁缺損逐漸加大，周圍強(qiáng)度逐漸降低，最終影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。多數(shù)腹股溝疝患者年齡較大，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不深入，不斷拖延，導(dǎo)致癥狀越來越嚴(yán)重，出現(xiàn)肺炎、糖尿病、心功能不全等伴發(fā)疾病，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療，爭(zhēng)取在最佳時(shí)期進(jìn)行手術(shù)，才能使患者早日康復(fù)[2]。手術(shù)是治療成人腹股溝疝的最佳方案，本研究旨在探討開放式腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)對(duì)成人腹股溝疝的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月至2019年6月于本院就診的100例成人腹股溝疝患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組男46例，女4例；年齡20～78歲，平均年齡（42.01±3.05）歲；病程 2～21年，平均病程（2.65±18.05）年；其中斜疝38 例，直疝 8 例，復(fù)合疝 4 例。對(duì)照組男47 例，女 3 例；年齡 21～76 歲，平均年齡（36.01±3.05）歲；病程1～19年，平均病程（2.39±16.05）年；其中斜疝39 例，直疝8 例，復(fù)合疝3 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有一定的耐受力；②年齡＞18 歲；③無精神病史，無認(rèn)知功能障礙；④能夠正確表達(dá)自己的感受；⑤對(duì)本研究知情且能夠積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性患者；②心肝腎嚴(yán)重被損傷者；③合并活動(dòng)性肺結(jié)核、肺水腫患者；④自發(fā)式氣胸等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；⑤嚴(yán)重傳染病患者；⑥因身心不適中斷研究者；⑦無法積極配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療?；颊呤紫冗M(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，取平臥位，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織，直至腹外斜肌腱膜，之后再將腹外斜肌腱膜切開，用止血鉗夾住并提取腹外斜肌腱膜的兩緣，在腹外斜肌腱膜深面向兩側(cè)分離，下外側(cè)至腹股溝韌帶，上內(nèi)側(cè)至聯(lián)合腱，然后游離精索，注意勿損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，用6#橡膠導(dǎo)尿管將精索、提睪肌纖維向上提起，從腹股溝管后壁處將該處組織分離，直至恥骨結(jié)節(jié)上，游離精索后，順提睪肌纖維方向切開提睪肌，于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，剝離疝囊至疝囊頸后，距疝囊頸約2.5 cm 結(jié)扎（留作容納網(wǎng)塞），剪除結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)疝囊，根據(jù)內(nèi)環(huán)口的大小，選擇適當(dāng)網(wǎng)塞，將網(wǎng)塞尖端把部分余留疝囊從內(nèi)環(huán)口頂入腹膜腔內(nèi)，網(wǎng)塞底端可與周邊腹橫肌固定2～3針，然后根據(jù)腹股溝管內(nèi)側(cè)端的形狀，裁剪網(wǎng)片內(nèi)側(cè)端，將網(wǎng)片外側(cè)端裁剪為小裂縫，作為尾端，放置精索下方，內(nèi)下至恥骨結(jié)節(jié)上方，外上、內(nèi)上至腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間，外下腹股溝韌帶，稍作固定3～4 針固定補(bǔ)片從而達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁的作用，縫合腹外斜肌腱膜，關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后6 h補(bǔ)充半流質(zhì)的食物，術(shù)后7 d拆線。需要注意的是：充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)適用于2、3 型和部分4 型疝，1 型適用李金斯坦無張力修補(bǔ)。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療?；颊呦茸倒軆?nèi)麻醉，平臥手術(shù)臺(tái)上，切開至游離精索步驟同前，結(jié)扎疝囊頸后，經(jīng)內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹膜前間隙，可用手指或紗塊推擠法擴(kuò)大腹膜前間隙，精索腹壁化，間隙范圍內(nèi)下至恥骨聯(lián)合，外上至內(nèi)環(huán)上2 cm，外下至腹股溝韌帶下2 cm，內(nèi)上至接近腹中線，然后置入D10補(bǔ)片至腹膜前，周邊達(dá)上述邊界，內(nèi)環(huán)過大者給以縫合一針縮小。剩下手術(shù)步驟同李金斯坦修補(bǔ)術(shù)。

上述進(jìn)入腹膜前間隙的方法為前入路法，還有一種后入路方法，即提起精索，在內(nèi)環(huán)口與恥骨結(jié)節(jié)之間切開腹橫筋膜約2.5 cm，見到金黃色脂肪標(biāo)志為腹膜前間隙，然后同法擴(kuò)大腹膜前間隙達(dá)到相應(yīng)要求位置。上述操作勿損傷腹壁下動(dòng)靜脈，補(bǔ)片應(yīng)該放置在腹壁下動(dòng)靜脈深面。對(duì)于腹股溝管后壁沒有明顯缺損的，可以只放置腹膜前補(bǔ)片，不需要做平片李金斯坦修補(bǔ)加強(qiáng)后壁。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后陰囊水腫、尿潴留、切口張力性疼痛及切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.3.3 比較兩組患者健康行為 通過HP1P（健康行為測(cè)試表）評(píng)價(jià)患者的健康行為，該表包括營(yíng)養(yǎng)狀況、心理健康、軀體活動(dòng)、健康行為4個(gè)方面，每個(gè)方面均為25分，分?jǐn)?shù)越高表示生活行為越健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對(duì)照組的18.00%（P＜0.05）；隨訪1年，觀察組患者無復(fù)發(fā)，對(duì)照組患者復(fù)發(fā)1例，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者健康行為比較 干預(yù)后，觀察組健康行為評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（，分）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)中出血量（mL）8.21±0.05 9.06±1.65 3.641＜0.001住院時(shí)間（d）6.01±1.05 6.98±0.85 5.077＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）48.01±0.65 69.06±0.25 213.730＜0.001術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）1.51±0.25 3.61±0.01 59.350＜0.001

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

表3 兩組患者健康行為評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者健康行為評(píng)分比較（，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50營(yíng)養(yǎng)狀況22.21±2.05 16.06±1.65 15.074＜0.001心理健康23.01±2.65 18.06±3.25 8.347＜0.001軀體活動(dòng)21.01±2.25 18.01±4.01 4.613＜0.001健康行為23.01±2.05 17.35±2.85 11.400＜0.001

3 討論

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，俗稱“疝氣”。腹股溝疝分為斜疝，直疝和復(fù)合疝。其中男性發(fā)病率較高，腹壁肌肉強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓力增高是形成腹股溝疝的主要原因[3-5]。老年人肌肉萎縮，腹壁薄弱，而腹股溝區(qū)更加薄弱，內(nèi)有血管、精索或者子宮圓韌帶穿過，給疝的形成提供通道。另外，老年人由于前列腺增生而出現(xiàn)排尿困難、慢支咳嗽等癥狀，導(dǎo)致其腹壓升高[6]。所以，近年來，老年腹股溝疝的發(fā)病率逐漸升高，如果治療不及時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的后果。

手術(shù)是治療成人腹股溝疝最有效可靠的方法。采用何種手術(shù)方法治療，應(yīng)根據(jù)患者的情況和醫(yī)生自身所掌握的技能加以選擇，并沒有金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方法主要有：①組織間的張力縫合修補(bǔ)即“經(jīng)典”手術(shù)，如Bassini，Shouldice，Mcway等。②使用疝修補(bǔ)材料的加強(qiáng)修補(bǔ)手術(shù)，即“無張力”修補(bǔ)術(shù)，如單純平片修補(bǔ)（Lichtenstein術(shù)），網(wǎng)塞--平片修補(bǔ)（充填式），腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)（針對(duì)肌恥骨孔），如Kugel、Gilber 術(shù)式。③腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，如TEP、TAPP 等。傳統(tǒng)的有張力修補(bǔ)術(shù)因?yàn)樾g(shù)后疼痛重，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高等原因現(xiàn)在幾乎不采用，而腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)費(fèi)用較高，對(duì)技術(shù)的要求也較高，在基層較難推廣。本研究重點(diǎn)討論開放式腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)相較其他無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且復(fù)發(fā)率低，成為基層醫(yī)院腹股溝疝患者臨床上的首選。就Lichtensitein 修補(bǔ)術(shù)和網(wǎng)塞--平片（充填式）修補(bǔ)術(shù)式而言，Lichtensitein 無張力疝修補(bǔ)術(shù)有一定的局限性，該種治療方案只適合初發(fā)斜疝即1 型疝，該疝內(nèi)環(huán)口較小，腹股溝管后壁無明顯缺損[7]。網(wǎng)塞--平片（充填式）修補(bǔ)術(shù)適用于2、3和部分4 型疝、直疝，但是該術(shù)式患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率相對(duì)更高。腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)針對(duì)肌恥骨孔概念，補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，對(duì)于腹股溝斜疝、直疝、股疝類型患者均可進(jìn)行治療，有一術(shù)補(bǔ)三疝的作用。補(bǔ)片放置的區(qū)域也更能有效抵抗腹壓增加的效果，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者健康行為分?jǐn)?shù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，相比Lichtensitein修補(bǔ)術(shù)和網(wǎng)塞--平片修補(bǔ)術(shù)，腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)能夠進(jìn)一步降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者健康行為，值得基層醫(yī)院進(jìn)一步深入研究推廣應(yīng)用。