高山，何若冰，孫承宇

（沈陽市肛腸醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110002）

直腸癌屬于常見惡性腫瘤，該疾病發(fā)病率和死亡率相對較高，目前，在直腸癌臨床治療中以手術(shù)治療為主。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟，腹腔鏡手術(shù)在直腸癌治療中廣泛應(yīng)用，并取得顯著成效，但臨床關(guān)于手術(shù)氣腹壓仍存在較大爭議，由于氣腹壓選擇不僅影響手術(shù)操作空間及視野，還會影響患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，對患者機(jī)體造成不良影響，因此，合理選擇氣腹壓力對患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[1]。本研究特收集本院收治的80例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者為研究對象，對不同氣腹壓力對消化系統(tǒng)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年5月本院收治的80 例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，根據(jù)術(shù)中氣腹壓力分為低壓力組（8～11 mmHg）和高壓力組（12～15 mmHg），每組40例。低壓力組男22 例，女18 例；年齡44～79 歲，平均（61.5±4.5）歲。高壓力組男21 例，女19 例；年齡42～77 歲，平均（59.5±4.3）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者活組織病理檢查、結(jié)腸鏡檢查均符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲，＜80 歲；③腫瘤下緣與肛門距離＞5 cm；④血紅蛋白含量、白細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)；⑤患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病、腎疾病、肝腦疾??；②惡性腫瘤、腹部手術(shù)史；③直腸癌多發(fā)病灶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④妊娠或哺乳期女性；⑤凝血功能障礙。

1.2 方法 術(shù)前，所有患者飲食盡量選擇易消化食物為主，根據(jù)醫(yī)囑使用全腸道清潔液，提前做好胃腸道清潔；手術(shù)中左腿使用支腿架將其支起，左腿保持分開并做好固定，手術(shù)時醫(yī)生在患者右側(cè)操作；患者采取氣管插管進(jìn)行全身經(jīng)脈麻醉，密切監(jiān)測患者氣道壓力、生命體征；采取腹部5 孔法進(jìn)行手術(shù)，取臍上穿刺孔、臍孔作為觀察孔，將30°斜面鏡頭置入，主操孔選擇右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔，輔操作孔取及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下孔和左右臍旁腹直肌外緣孔，采取德國STORZ 氣腹機(jī)，建立氣腹壓，低壓力組氣腹壓保持在8～11 mmHg，高壓力組氣腹壓保持在12～15 mmHg，每分鐘氣流量保持在2～3 L，術(shù)后患者保持平臥姿勢，術(shù)后6 h 將患者體位調(diào)整為半臥位姿勢，使患者保持順暢呼吸，并促進(jìn)傷口引流。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、禁食時間、排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間；②觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（腹瀉、下肢深靜脈血栓、惡心嘔吐、腸麻痹）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“”表示，予以t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；低壓力組禁食時間、排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間均短于高壓力組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 低壓力組術(shù)后并發(fā)癥（腹瀉、下肢深靜脈血栓、惡心嘔吐、腸麻痹）發(fā)生率低于高壓力組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups()

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups()

組別低壓力組高壓力組t值P值例數(shù)40 40淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個）12.63±3.06 12.79±2.86 0.241 5 0.809 7住院時間（d）6.11±0.27 7.98±0.12 40.028 0 0.000 0術(shù)中出血量（mL）117.33±18.35 119.27±20.04 0.451 5 0.652 8手術(shù)時間（min）142.30±22.84 140.27±19.86 0.424 1 0.672 6排氣時間（d）1.29±0.67 1.93±0.55 4.669 5 0.000 0腸鳴音恢復(fù)時間（d）1.45±0.28 2.06±0.74 4.876 1 0.000 0禁食時間（d）3.12±0.23 4.69±0.76 12.505 0 0.000 0

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，外科技術(shù)日漸成熟，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)代替開腹手術(shù)成為直腸癌常用微創(chuàng)治療手段，該術(shù)式對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，不會對周圍臟器造成較大影響，可緩解患者術(shù)后疼痛，避免腹腔粘連，但該術(shù)式在操作過程中需通過人工氣腹，保障手術(shù)視野，為操作醫(yī)生提供更清晰的手術(shù)視野，關(guān)于術(shù)中氣腹壓大小的設(shè)置，目前，臨床還存在較大爭議，氣腹壓力越大，腹部臟器分離越好，操作更加方便，但臟器負(fù)荷更大[2-3]。

本研究結(jié)果顯示，低壓力組（8～11 mmHg）和高壓力組（12～15 mmHg）患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示，腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力通常需保持在8～15 mmHg范圍內(nèi)，即可滿足手術(shù)要求，雖對循環(huán)、呼吸、血?dú)獾戎笜?biāo)存在一定影響，但機(jī)體可有效代償。但低壓力組禁食時間、排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間均短于高壓力組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；主要因人工氣腹在撤出過程中會擠壓腹腔器官，導(dǎo)致器官缺血、再灌注，出現(xiàn)損傷，腸壁黏膜通透性和屏障功能被破壞，腸壁功能難以恢復(fù)[4]。另外，氣腹壓力過大，還會導(dǎo)致門靜脈壓力升高，胃腸血管回流受阻，腸壁出現(xiàn)淤血性傷害，腸壁、腸系膜受到壓迫，導(dǎo)致壓迫性損傷，出現(xiàn)炎性反應(yīng)、腹瀉、下肢深靜脈血栓、惡心嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)，同時，氣腹壓力建立后，會產(chǎn)生內(nèi)壓作用，腹膜中血液吸收CO2，隨著血液中CO2升高，內(nèi)部環(huán)境協(xié)調(diào)性及細(xì)胞活性也會下降[5-7]。

研究結(jié)果表明[8-10]，不同氣腹壓力對患者消化系統(tǒng)存在不同程度影響，因此，在手術(shù)操作時，需加強(qiáng)氣腹壓力控制，巡回護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，結(jié)合患者情況維持氣腹壓力在適宜狀態(tài)，避免氣腹壓力長時間維持在高水平，影響胃部供血、供氧，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等情況，促進(jìn)患者術(shù)后盡早排氣，恢復(fù)腸胃功能。

綜上所述，直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中氣腹壓過高會損傷患者腸黏膜，影響患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，因此，在確保手術(shù)視野清晰條件下，應(yīng)盡量降低術(shù)中氣腹壓力，以促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)。