張建軍

（蘭州大學法學院 甘肅 蘭州 741000）

社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分。近年來，政府將社會基本醫(yī)療保險作為一項重大民生工程常抓不懈，我國醫(yī)療保障事業(yè)步入了快速發(fā)展時期，目前已建立起覆蓋城鄉(xiāng)、惠及全民的較為完善的醫(yī)保體系，徹底解決了城鄉(xiāng)居民看不起病、買不起藥的難題，醫(yī)保在保障群眾身體健康方面發(fā)揮著極其重要的作用。但是，各種欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨閷映霾桓F，呈多發(fā)高發(fā)、愈演愈烈之勢，一些不法分子利用社會醫(yī)療保險管理制度的漏洞，將醫(yī)?；疬@一老百姓的“救命錢”視為“唐僧肉”，通過各種手段加以騙取。這些騙保行為具有嚴重的社會危害性，造成醫(yī)?；鸬膿p失和浪費，使得社會醫(yī)療保險難以發(fā)揮應有的效用，既嚴重侵害了醫(yī)療保險管理秩序，又損害醫(yī)保基金的安全，危及我國醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，成為各界深惡痛絕的社會毒瘤。因此，梳理歸納醫(yī)保欺詐的行為類型，考察分析醫(yī)保欺詐的發(fā)生原因，探索并提出如何運用法治手段治理和防范醫(yī)保欺詐行為具有迫切的現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)保欺詐行為的類型及形態(tài)

分析、梳理醫(yī)保管理部門查處和司法機關辦理的醫(yī)保欺詐案件就會發(fā)現(xiàn)，欺詐騙取國家醫(yī)?；鹦袨榈姆椒ê褪侄挝寤ò碎T，有的秘密隱蔽、不露痕跡，有的則明目張膽、肆無忌憚。如曾有報道稱，齊齊哈爾市康吉醫(yī)院住院床位僅80 余張，但出現(xiàn)過日均登記住院患者218 人次的荒唐情況[1]。而有些騙保行為更加匪夷所思、顛覆常識，如上海市社保部門在審查居民社會醫(yī)療保險消費記錄時，發(fā)現(xiàn)在一名75 歲女性的社會醫(yī)療保險記錄上一項人工流產(chǎn)手術費竟赫然在列[2]。這些離奇的騙保行為和現(xiàn)象在一定層面足以說明欺詐騙取社會醫(yī)療保險的行為是何等嚴重，應引起醫(yī)保管理部門和社會各界的高度重視。以下是實踐中一些典型、常見的醫(yī)保欺詐行為類型：

（一）參保人員實施的騙保行為

參保人員是醫(yī)保制度的直接受益者，其在繳納一定的參保費，取得基本醫(yī)療保險資格后，可由醫(yī)?；鸱謸湟蚣膊淼慕?jīng)濟損失，減輕疾病所帶來的經(jīng)濟負擔，解決了他們就醫(yī)買藥的難題。然而有些參保人（尤其是患有慢性病、特殊疾病的參保人員，離休干部及家屬） 卻動起了歪腦筋，利用醫(yī)保制度監(jiān)管方面存在漏洞，想方設法騙取醫(yī)?；?。參保人員的保險欺詐行為主要表現(xiàn)為：

1.虛構(gòu)勞動關系或人事關系、提供虛假的證明材料，騙取醫(yī)療保險待遇資格；

2.將本人的醫(yī)保卡出租、出借或轉(zhuǎn)讓給他人使用，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；

3.使用偽造、變造的醫(yī)?？ɑ蛎坝盟酸t(yī)?？ň歪t(yī)、購藥；

4.在定點零售藥店刷卡購買日用品、保健品等非醫(yī)保目錄物品或刷卡套取現(xiàn)金；

5.通過重復就診或使用偽造、變造的病歷、處方、住院手續(xù)或虛開異地就醫(yī)結(jié)算憑證等手段，報銷醫(yī)療費用；

6.通過虛構(gòu)、夸大病情等手段，超量配取藥品，并將所配藥品、醫(yī)療器械或醫(yī)用材料轉(zhuǎn)售或折價變賣。

（二）定點醫(yī)院的騙保行為

定點醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險的主要服務提供方，應遵守醫(yī)療保險服務協(xié)議并按照診療規(guī)范，對患者進行檢查和治療?，F(xiàn)實生活中，有的醫(yī)院（主要是低級別民營醫(yī)院）以利潤最大化為經(jīng)營宗旨，利用自身的信息優(yōu)勢或資源優(yōu)勢，虛構(gòu)事實、偽造材料，對參保人進行過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療或欺詐收費，騙取醫(yī)保基金。這些欺詐行為主要包括：

1.未取得基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院資格，通過非法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險費用；

2.未核驗就診人身份信息，為違規(guī)使用醫(yī)保卡的人員就診和結(jié)算；

3.小病大治，以“大處方”“大檢查”“大化驗”等過度診斷、過度醫(yī)療騙取醫(yī)保基金；

4.開“陰陽處方”，一套處方開出廉價藥品，用于患者的實際治療，一套處方開出高價藥，用于基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；

5.虛構(gòu)就醫(yī)事實，為一些根本無住院指征的參保人員辦理住院手續(xù)，參保人員享受醫(yī)保報銷，醫(yī)院從中套取醫(yī)保基金而“創(chuàng)收”；

6. 串換藥品及診療項目，將參保人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療器械或醫(yī)用材料串換成由統(tǒng)籌基金支付；

7.分解住院，在住院患者尚未痊愈的情況下，通過為病人辦理多次出院、住院手續(xù)，使原本可以一次治愈的疾病分數(shù)次治療，騙取醫(yī)保基金；

8.與參保人員合謀，提供虛假的診斷證明、病歷、處方、住院手續(xù)及票據(jù),騙取醫(yī)?；穑?/p>

9.虛開醫(yī)保藥品或診療項目，虛記住院天數(shù)或就診費用，騙取醫(yī)?；穑?/p>

10.不按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例結(jié)算醫(yī)保費用；

11.轉(zhuǎn)借醫(yī)療費用信息化結(jié)算終端，為未取得定點資格的醫(yī)療單位或零售藥店提供醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)或刷卡服務。

（三）定點零售藥店的騙保行為

定點零售藥店作為醫(yī)保服務的提供者之一，通過為參保人提供處方外配服務，一方面可便利參?；颊撸ㄓ绕涫且恍├夏?、慢性病患者）購藥，另一方面，可使那些單純?nèi)∷幍膮⒈；颊邲]必要去醫(yī)院掛號、開處方，客觀上分流并減輕了醫(yī)院的工作量，節(jié)約了醫(yī)療資源。有些定點零售藥店利用醫(yī)保制度的設計缺陷，明目張膽地騙取醫(yī)?；?，這些騙保行為主要有：

1.串換藥品，將超醫(yī)保目錄范圍的藥品串換為醫(yī)保目錄范圍的藥品刷卡銷售，或者向持卡人刷卡銷售日用品、保健品等物品；

2.明知購藥人所持系冒用他人的或偽造、變造的醫(yī)?？?，仍向其刷卡售藥；

3.與持卡人勾結(jié)采取現(xiàn)金兌換醫(yī)保卡內(nèi)金額的手段騙取醫(yī)療保險基金；

4.以返利促銷手段，套取基本醫(yī)療保險基金；

5.對參保人員配藥收費價格高于非參保人員，或者刷卡售藥價格高于現(xiàn)金結(jié)算方式；

6.采用空刷、刷卡后現(xiàn)金退付等手段套取醫(yī)?；穑蛘邽槌挚ㄈ怂⒖ㄌ赚F(xiàn)提供便利；

7.轉(zhuǎn)接醫(yī)療費用信息化結(jié)算終端給其他單位和個人，騙取醫(yī)?；?。

（四）專門從事醫(yī)保欺詐的個人或團伙的騙保行為

近年來，有些地方還出現(xiàn)了專門從事醫(yī)保欺詐活動的不法分子，他們在利益的驅(qū)動下，利用醫(yī)保制度在監(jiān)督、管理、審核、稽查等方面的漏洞或薄弱環(huán)節(jié)，勾結(jié)參保人員和醫(yī)院醫(yī)生，弄虛作假，騙取醫(yī)?；?；有些不法分子結(jié)成較為穩(wěn)定的團伙，他們組織嚴密、分工明確，共同作案，形成了流水線式的醫(yī)保欺詐組織，如，團伙中有人以豐厚的利益誘惑參保人配取醫(yī)保藥品，有人專門低價收購這些藥品，后將所收購藥品出售給“上家”，“上家” 在收購價的基礎上加價分銷給其他藥品經(jīng)銷商、藥店、診所，形成了一個完整的販賣醫(yī)保藥品的黑色產(chǎn)業(yè)鏈。這些個人或團伙的騙保行為主要包括：

1.租賃、借用或收購他人醫(yī)?？?，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；

2.使用偽造、變造的醫(yī)保卡或冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購藥；

3.使用偽造、變造的病歷、處方、住院手續(xù)或票據(jù)等材料，報銷醫(yī)療費用；

4.倒賣參保人以基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械或醫(yī)用材料。

（五）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的騙保行為

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)?；鸬幕I集管理和結(jié)算支付部門，是醫(yī)?；鸢踩氖刈o者，其基本職責是對參保人員使用醫(yī)保基金的行為以及定點醫(yī)院、定點藥店開展醫(yī)療保險服務的情況進行監(jiān)督、核查，及時發(fā)現(xiàn)、處理醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘倪`法違規(guī)問題，管好用好醫(yī)療保險基金。有的經(jīng)辦人員背離職守，唯利是圖，利用職務上的便利干起了欺詐騙取醫(yī)?；鸬墓串?。實踐中，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員通常常采用的騙保手段主要有：為親友、利害關系人等不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)；玩忽職守，不認真履行職責，在報銷手續(xù)和資料不全的情況下，違反規(guī)定向他人支付醫(yī)療保險基金；與騙保人員里應外合，對騙保人員提供的虛假醫(yī)療保險數(shù)據(jù)資料和證明材料不予審查，為騙保提供便利，協(xié)助他人騙取醫(yī)療保險基金等。

二、醫(yī)保欺詐行為多發(fā)的原因

醫(yī)?；鸸芾硭婕暗逆湕l長、環(huán)節(jié)多、事務關系復雜，風險點較多，自然容易發(fā)生各種騙保行為。此外，醫(yī)保欺詐案件高發(fā)多發(fā)，折射出社會轉(zhuǎn)型時期我國醫(yī)保制度和體制存在諸多不完善之處，包括法律法規(guī)不健全、信息化建設滯后、監(jiān)管手段落后，處理力度偏輕等問題。

（一）醫(yī)保體制的內(nèi)在缺陷

醫(yī)療服務具有高度的專業(yè)性，在疾病的診療過程中，醫(yī)方壟斷性地掌握各項醫(yī)療知識和信息，而患者對醫(yī)療信息則知之甚少，這種嚴重的信息不對稱為醫(yī)療機構(gòu)的誘導需求和過度醫(yī)療提供了條件[3]。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)院的效益、醫(yī)生的收入和患者的醫(yī)療花費被緊緊捆綁在一起，受利益驅(qū)動，醫(yī)療機構(gòu)極易產(chǎn)生誘導需求的動力，有的醫(yī)院放縱、鼓勵甚至組織醫(yī)生采取大檢查、大處方、小病大治、掛床住院等方式騙取醫(yī)?；?。而“第三方支付”容易讓參保人產(chǎn)生一種錯覺或“認識誤區(qū)”：支付醫(yī)療費用是醫(yī)保部門的事，與自己關系不大，從而在就醫(yī)購藥時傾向于花更多的醫(yī)療費，擴大開支[4]。加之現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)督機制只針對參保人就診結(jié)束后的醫(yī)療費用進行形式審核，對于參保人所持單據(jù)是否針對其病情以及是否過度醫(yī)療則不直接與醫(yī)療機構(gòu)核實，讓一些醫(yī)療機構(gòu)、參保人有機可乘，出現(xiàn)票據(jù)和處方造假等騙保行為。

（二）立法滯后

完備的立法既是規(guī)范和促進社會醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展的前提，也是防范和懲處醫(yī)保欺詐行為的規(guī)范依據(jù)。近年來，雖然全國人大及其常委會、國務院和社會保障部門重視社會醫(yī)療保險方面的立法工作，先后在《憲法》《勞動法》《社會保險法》《社會保險法實施細則》以及《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規(guī)中規(guī)定了一系列有關社會醫(yī)療保險內(nèi)容的規(guī)范，但至今尚未制定全國性的醫(yī)保專門立法。這種分散立法的缺陷是顯而易見的，首先，這些碎片化的立法之間缺乏彼此的銜接和照應，各法律法規(guī)之間缺乏體系上的歸納，顯得凌亂不堪，給執(zhí)法、司法人員查找和引用法條帶來困難；其次，就法條的內(nèi)容和立法技術來看，有的條文表述籠統(tǒng)原則，不夠清晰明確，不便于醫(yī)保管理部門和司法機關操作，不利于治理和防范醫(yī)保欺詐行為。雖然有些省（市）制定了醫(yī)保方面的地方性法規(guī)，但這些規(guī)范性文件的法律位階不高，在性質(zhì)上屬于地方性法規(guī)，只能在當?shù)剡m用，沒有普遍效力，醫(yī)保立法不健全，嚴重滯后于醫(yī)保改革發(fā)展實踐，無法為防范、懲治醫(yī)保欺詐提供完備的規(guī)范依據(jù)，從根本上制約了醫(yī)療保險反欺詐工作的開展。

（三）打擊不力

刑法以其最嚴厲的法律制裁手段而成為保障醫(yī)?；鸢踩淖詈笠坏婪谰€，因此，在法律體系當中，刑法是社會醫(yī)療保險法的保障法。對于采取欺詐手段騙取醫(yī)?；鸬男袨槿绾味ㄗ铮瑢W界存在爭議，有學者認為構(gòu)成普通的詐騙罪，有學者認為構(gòu)成保險詐騙罪，為此，全國人大常委會曾出臺相應的立法解釋，明確指出，行為人以欺詐手段騙取社會醫(yī)療保險基金的，應認定為詐騙罪。另根據(jù)最高人民法院關于詐騙罪的司法解釋，構(gòu)成詐騙罪的立案標準是人民幣1 萬元。如果嚴格執(zhí)行上述立法解釋和司法解釋，實踐中大量的醫(yī)保欺詐行為都構(gòu)成詐騙罪，應追究刑事責任，但實踐中以罰代刑的現(xiàn)象非常普遍，對大多數(shù)醫(yī)保欺詐行為，只要數(shù)額不是特別巨大或者情節(jié)不是特別嚴重，大都處以罰款、追回被騙的醫(yī)?；稹⑷∠c醫(yī)療機構(gòu)資格等行政處罰了事，騙保人被定罪量刑的案件實踐中并不多見，即便將騙保人移送司法機關追究刑事責任，只要騙保人及時退還醫(yī)保基金，也往往以撤銷案件、不起訴或者判處緩刑結(jié)案，判處實刑、重刑的案件較為罕見，難以對騙?，F(xiàn)象起到強有力的遏制和威懾作用。低廉的“違規(guī)成本”卻能夠取得巨大的收益，在很大程度上助長了騙保之風的蔓延，有人便在利益驅(qū)使下不惜鋌而走險，反復作案。

（四）監(jiān)管不到位

經(jīng)辦機構(gòu)的稽核是反醫(yī)保欺詐的關鍵一環(huán)，其工作量大面寬，專業(yè)性強。只有既懂得財會、精算業(yè)務，同時又具備一定醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗的人員，才能敏銳地從住院清單、藥品詳單與病理治療需要是否相符等方面判斷和甄別就醫(yī)資料的真?zhèn)危M而發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐的蛛絲馬跡和線索。我國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在隊伍建設滯后、監(jiān)管能力低下、監(jiān)管手段落后等問題。有的地方人員配備不足[5]，不斷增長的醫(yī)保業(yè)務和薄弱的監(jiān)管力量之間的矛盾尖銳，一人多崗現(xiàn)象普遍存在，缺少復核和復審人員，極易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞；有的監(jiān)管人員年齡老化，業(yè)務水平差，不能熟練使用監(jiān)管軟件，難以適應新時期信息化、高效率的管理要求。面對海量的醫(yī)保賬單，稽核監(jiān)管人員往往疲于應付、顧此失彼，核查不到位的情況在所難免，這就給騙保人以可乘之機，助長了不法分子行騙的冒險心理。

（五）民眾法制意識淡薄

反醫(yī)保欺詐法制宣傳不到位，相關機構(gòu)及參保人對國家醫(yī)保政策和相關法律法規(guī)的知曉度不高[6]。民眾依法使用和維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R不強，不知道究竟哪些行為屬于醫(yī)保欺詐。有人認為醫(yī)?？ɡ锏腻X是屬于自己的財產(chǎn)，如何對其進行處置是自己的事，完全可由自己做主，除了自己刷卡就醫(yī)購藥之外，還可供家人就醫(yī)購藥，甚至有權(quán)出租出借給他人使用，全然不知道這是一種違法行為；有人以為交了醫(yī)保費，取得醫(yī)保資格后，就應理所當然享受醫(yī)保待遇，假若自己不看病住院或購買藥品，豈不是白白交了醫(yī)保費，為了消除吃虧心理或彌補失衡心理，遂去定點藥店刷卡購物、套現(xiàn)或去定點醫(yī)院做檢查化驗、掛床住院；還有人認為，醫(yī)?；鹗菄业腻X，他人騙取醫(yī)?；鹋c自己無關，受損失的是國家，對騙保行為持“莫管他人瓦上霜”的態(tài)度，根本不了解醫(yī)保基金與每一個參保人息息相關，是全體參保人員的共同財富，醫(yī)?；鸨凰蓑_取損失一分，自己的醫(yī)療保障就相應地減弱一分。正因為民眾對醫(yī)保欺詐的表現(xiàn)、性質(zhì)和危害存在上述偏頗甚至錯誤的理解和認識，不但對自己的違法行為渾然不知，而且對身邊發(fā)生的騙保行為也漠然置之，造成醫(yī)保基金運營缺少公眾參與和社會監(jiān)督，大量的欺詐騙保行為便很難被發(fā)現(xiàn)和處理，讓騙保人有恃無恐、無所顧忌。

（六）信息化水平參差不齊

在信息化時代，醫(yī)?；鸬陌踩芾砗驼＿\營須臾離不開信息技術的應用和革新。目前，我國醫(yī)保機構(gòu)信息化的總體水平還比較低，不僅全國醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部的業(yè)務數(shù)據(jù)未能實現(xiàn)互通互聯(lián)，而且各定點醫(yī)院之間，定點藥店之間，定點醫(yī)院和定點藥店之間也存在著信息壁壘，不能做到信息共享，使得經(jīng)辦機構(gòu)難以審核外地醫(yī)療機構(gòu)就診住院票據(jù)的真?zhèn)蝃7]；醫(yī)保預警稽核軟件不普及，有的監(jiān)管人員對反欺詐軟件操作不熟練；個別偏遠落后地區(qū)還在沿用手工審核結(jié)算的方式，風險預警和識別機制缺位。信息化水平低下既影響經(jīng)辦效率，又存在結(jié)算風險，導致醫(yī)保機構(gòu)無法在業(yè)務經(jīng)辦的源頭快速識別欺詐風險，也無法在業(yè)務經(jīng)辦的過程中攔截風險，使得事前控制和事中控制形同虛設，只能將事后控制作為風險防控的主要手段。而事后控制不僅消極被動，而且費時費力，效果較差，不能對一些傾向性、苗頭性的風險進行預警、識別和規(guī)避。落后的信息化建設給騙保人以可乘之機，已成為制約反醫(yī)保欺詐的瓶頸之一。

（七）行政執(zhí)法與刑事司法銜接不暢

在查處醫(yī)保欺詐案件過程中，醫(yī)保部門與公安司法機關多以印發(fā)通知、召開會議為主，缺乏實質(zhì)性的協(xié)同配合。對于社會生活中發(fā)生的醫(yī)保欺詐行為，慣常的做法是先由醫(yī)保部門進行調(diào)查，一旦能夠查實行為人所騙取的醫(yī)?；疬_到詐騙罪的立案標準，也就是人民幣1 萬元以上，那么，案件的性質(zhì)就由行政違法案件上升為刑事犯罪案件，此時，案件就需要由行政機關移送司法機關進行處理。在行刑銜接過程中，由于行政機關與公安司法機關在取證手段和能力、取證程序、證據(jù)要求以及證明標準等方面存在很大差異，造成大量醫(yī)保部門認為構(gòu)成詐騙罪的案件，因為事實問題、證據(jù)問題或取證程序問題而被司法機關不予立案或退回補充調(diào)查，有些案件因時過境遷而無法找到證據(jù)材料，導致案件反復退查，在行刑移送環(huán)節(jié)被拖延、積壓。為了避免久拖不決，形成積案，影響本單位的考評，行政機關往往會傾向于以行政處罰結(jié)案。醫(yī)保部門與刑事司法部門銜接機制不暢通，制約了行政執(zhí)法與刑事司法對接和高效運行，使行為人逃脫了刑事責任的追究，客觀上降低了對醫(yī)保欺詐行為的打擊力度。

（八）治理體制不盡合理

根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險管理職能分工，醫(yī)保行政部門負責醫(yī)療保險行政管理，衛(wèi)生行政部門負責醫(yī)保定點醫(yī)院的管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險基金的征收、管理和使用，這種分散的醫(yī)保管理體制在處理醫(yī)療保險欺詐行為時極易出現(xiàn)職能的交叉重疊或空白漏洞，如醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)決定定點醫(yī)藥服務機構(gòu)的資格，但無權(quán)處罰醫(yī)院和醫(yī)生；衛(wèi)生行政主管部門雖有權(quán)處罰醫(yī)院和醫(yī)生，卻無權(quán)取消醫(yī)保定點醫(yī)院的資格。這樣不但無法形成監(jiān)管的合力，而且會造成監(jiān)管彼此不銜接、互相掣肘的情況。

三、防治醫(yī)保欺詐行為的對策

要有效地防范和遏制醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生，就必須最大限度地鏟除醫(yī)保欺詐發(fā)生的原因和土壤。鑒于醫(yī)保欺詐發(fā)生原因的復雜性,遏制醫(yī)保欺詐行為僅靠單一措施難以奏效, 必須堅持法治思維，一方面，制定并完善醫(yī)保立法，為醫(yī)?；鸬陌踩歪t(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展奠定法治基礎；另一方面，以“零容忍”態(tài)度查處騙保行為，加大對醫(yī)保欺詐行為的行政執(zhí)法和刑事處罰力度，營造醫(yī)?；鸢踩\行的法治環(huán)境。

（一）制定完善的法律法規(guī)。完善醫(yī)保立法是規(guī)范和促進我國社會醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展，防范和治理醫(yī)保欺詐行為的重中之重。我國的社會醫(yī)療保險改革起步較晚，從20 世紀90 年代中期至今不足30 年的時間，目前，醫(yī)療保險改革還在深化與總結(jié)經(jīng)驗階段，各項具體制度和機制并不十分完備，要在立法上做到一步到位條件尚不完全成熟，需要采取有步驟、分階段、逐步推進的思路：鼓勵具備條件的省、自治區(qū)、直轄市率先制定地方性醫(yī)保基金管理辦法，待條件成熟后再制定全國性的《醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例》，該條例除對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管原則、監(jiān)管體制、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方法和法律責任等進行規(guī)定外，還應設專章對醫(yī)療保險欺詐進行專門規(guī)定[8]。同時，借鑒域外立法經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，在《刑法》中增設社會保險詐騙罪[9]，在犯罪主體方面，在自然人主體之外增加單位主體，擴大罰金刑在欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪中的適用，以進一步嚴密刑事法網(wǎng)，嚴格刑事責任，為社會保險反欺詐提供完備的法律依據(jù)。

（二）由政府向社會力量購買醫(yī)保監(jiān)管服務。醫(yī)保監(jiān)管是一項量大面寬且專業(yè)性極強的業(yè)務，僅僅依靠醫(yī)保監(jiān)管人員難以勝任該項工作，為此有必要引入第三方參與反醫(yī)保欺詐的監(jiān)管核查，建立規(guī)范化的內(nèi)控制度和標準化的監(jiān)督系統(tǒng)。政府可通過購買公共服務的方式，將部分醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務交由具備條件的社會力量承擔，如由會計師事務所、律師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術機構(gòu)等組成復核小組，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人使用醫(yī)?；鸬那闆r進行稽查和復核，對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制、醫(yī)保待遇支付、協(xié)議簽訂等情況進行審計或調(diào)查。將醫(yī)保基金使用監(jiān)管中的專業(yè)性評估事項交由第三方機構(gòu)處理,不僅可增強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管評價的客觀性和中立性,而且可提高監(jiān)管效率。[10]這些社會力量可利用其專業(yè)技能和經(jīng)驗優(yōu)勢，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾硎褂弥写嬖诘膯栴}，并提出整改措施，保障醫(yī)?；鸢踩?/p>

（三）提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的信息化水平。信息化技術手段對發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)保欺詐行為至關重要，采用互聯(lián)網(wǎng)技術，可以實現(xiàn)對醫(yī)保欺詐行為由事后打擊向事前預防、事中控制的根本轉(zhuǎn)變。第一，當務之急是打破全國醫(yī)保機構(gòu)之間，以及定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的信息壁壘，將它們之間的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡終端彼此連接，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)購藥信息的互聯(lián)互通，建立參保人員電子病歷信息平臺，使參保人員就醫(yī)購藥信息在定點醫(yī)藥機構(gòu)之間實現(xiàn)共享，從源頭上降低結(jié)算過程中的欺詐風險[11]；第二，引入人工智能技術、基于大數(shù)據(jù)分析的智能監(jiān)控手段，建立醫(yī)保欺詐風險預警模型，對上傳的醫(yī)療費用信息實時監(jiān)控，后臺一旦監(jiān)測到可能的騙保風險，系統(tǒng)將加以提示并自動攔截，經(jīng)辦機構(gòu)將拒絕支付醫(yī)?；鸩⒃摼€索轉(zhuǎn)交調(diào)查部門，啟動調(diào)查程序，這就為醫(yī)保基金安裝上了 “智能閥”和“安全鎖”，使騙保行為無處遁形，保障參保人的每一分錢真正用在刀刃上[12]。

（四）建立高效的行政執(zhí)法和刑事司法銜接機制。醫(yī)?；饛幕I集、繳納到審核、支付，其運行鏈條長、環(huán)節(jié)多，涉及用人單位、勞動人事、醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保等諸多部門[13]，僅依靠醫(yī)保部門難以完成維護基金安全的任務。為了保證反醫(yī)保欺詐工作取得實效，醫(yī)保部門應主動加強與公安司法、藥品監(jiān)管、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和審計部門的溝通聯(lián)絡和協(xié)同合作，在明確各部門職責的基礎上，成立醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議機制，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的重大問題。通過信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、定期會商、重大案件會辦、案件分類處理等渠道，構(gòu)建反醫(yī)保欺詐綜合監(jiān)管機制和信息共享機制，形成反醫(yī)保欺詐的工作合力；健全多部門線索通報、案件咨詢、協(xié)作辦案等制度，加強行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，對那些騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大，有可能涉嫌犯罪的案件，醫(yī)保部門可邀請公安機關提前介入引導調(diào)查，或?qū)讣€索提前移交公安機關，由公安機關按照刑事案件的證據(jù)要求、取證程序和證明標準立案偵查，提高案件查處的效率。

（五）加大對醫(yī)保欺詐行為的懲治力度。醫(yī)保欺詐是一種貪利性行為，通過懲罰性賠償，提高醫(yī)保欺詐的違法成本，讓騙保人在經(jīng)濟上得不償失，在一定程度上減少騙保行為的發(fā)生。為了提高打擊的有效性和精準度，對不同騙保主體應采取針對性的施策。對騙保的定點醫(yī)藥機構(gòu)，可解除定點協(xié)議，扣除違約金，追回所騙取的醫(yī)?；?，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款，吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證、醫(yī)（藥）師執(zhí)業(yè)資格；對騙保的參保人員，除追回其所騙取的醫(yī)保基金外，還應當視情節(jié)暫停其半年到一年的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款，涉嫌犯罪的依法追究刑事責任；醫(yī)保部門及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員騙保的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分，涉嫌犯罪的依法移送公安機關或監(jiān)察機關。

（六）暢通舉報渠道，調(diào)動民眾參與監(jiān)督舉報的積極性。醫(yī)保部門、社區(qū)可通過電視、廣播、互聯(lián)網(wǎng)、掛圖、板報等群眾喜聞樂見的形式，向民眾宣傳普及國家的醫(yī)保政策、法律和制度，讓廣大群眾對醫(yī)保欺詐的表現(xiàn)、危害有基本的了解和認識，讓他們明白維護醫(yī)保基金安全就是保護每一個參保人的救命錢，調(diào)動民眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的自覺性，擴大醫(yī)保欺詐案件的線索來源，對有騙保意圖者形成強大的心理威懾，使其不敢以身試法。醫(yī)保部門要暢通醫(yī)保欺詐舉報投訴渠道，向社會公布舉報電話、網(wǎng)站、微信、信箱（包括電子信箱），方便民眾舉報[14]。政府要設立醫(yī)保欺詐舉報獎勵基金，對查證屬實的舉報線索和案件來源信息，要及時兌現(xiàn)承諾，對舉報人予以獎勵，鼓勵民眾積極舉報身邊發(fā)生的各種騙保行為。醫(yī)保部門要建立嚴格的舉報線索管理制度，保護舉報人合法權(quán)益，形成全民關注醫(yī)保、維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

（七）建立與社會征信系統(tǒng)相銜接的醫(yī)保“黑名單”制度。誠信是進行人際交往的基本品質(zhì)，也是現(xiàn)代保險的基礎，欺詐行為破壞了醫(yī)療保險最起碼的誠信，將其納入社會征信體系順理成章。引入誠信監(jiān)管機制，可強化醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的自律和道德風險意識，引導民眾自覺遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)，減少醫(yī)保欺詐的發(fā)生。一是建立醫(yī)保欺詐“黑名單”或“負面清單”制度，把騙取醫(yī)?；鸬膯挝换騻€人列入該名單，將其有關信息上傳至各級信用信息共享平臺，向社會公開發(fā)布，促進醫(yī)保誠信記錄公開共享；二是建立聯(lián)合懲戒制度，將欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨榧{入國家信用管理體系，使各個層面的信用信息聯(lián)通共享，通過聯(lián)合懲戒[15]，達到“一處失信，處處受限”的效果，提高失信成本。