江文婷 劉建軍 占 波

江西省上饒市人民醫(yī)院影像科，江西上饒 334000

咯血是臨床常見病癥，多發(fā)于支氣管、氣管、肺部等喉部下方的呼吸器官，當(dāng)患者出血量較大時(shí)，會(huì)危及其生命安全[1-2]。目前主要采用介入栓塞術(shù)治療咯血患者，而治療前明確責(zé)任血管的病變情況對醫(yī)師合理制訂治療方案、改善預(yù)后產(chǎn)生著深遠(yuǎn)影響[3-4]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為人體氣管動(dòng)脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，屬于有創(chuàng)性檢查，且檢查費(fèi)用較高，限制了DSA 的應(yīng)用[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）具有無創(chuàng)、檢查方便、患者易于接受的優(yōu)勢，在病變血管的檢查中得到了逐步應(yīng)用和推廣[7]。本研究就肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈雙期CTA在咯血介入栓塞治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，旨在了解雙期CTA對咯血患者介入栓塞治療的指導(dǎo)作用，以供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年3月上饒市人民醫(yī)院收治的62例因咯血行介入栓塞治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①24 h 咯血量＞500 mL 或單次咯血量＞300 mL；②遵醫(yī)囑行介入栓塞治療；③術(shù)前均行雙期CTA檢查；④患者同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等其他嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙，如急性心肌梗死、心力衰竭等；②對比劑過敏；③精神?。虎苷J(rèn)知功能、語言表達(dá)能力障礙，無法配合檢查；⑤合并腦血管疾?。虎抻跋駥W(xué)資料缺失?；颊吣?8例，女24例；年齡35～74歲，平均（57.29±8.36）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部參與研究的患者均獲知情權(quán)。

1.2 方法

術(shù)前采用GE OPTIMA 16 排螺旋CT 儀對患者行CTA 掃描檢查，管電壓120 kV，管電流280 mA，掃描范圍自肺上部起始，直至腰椎1 椎體下緣為止，自而下完成肺動(dòng)脈期掃描，自下而上進(jìn)行支氣管動(dòng)脈期掃描。掃描時(shí)設(shè)置螺距1 mm，層厚0.5 mm，層距1 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑350 mg/mL 碘海醇70 mL，注射速率4.5 mL/s，注射完畢再注入0.9%生理鹽水30 mL，實(shí)施肺動(dòng)脈觸發(fā)掃描，設(shè)置閾值為55～60 HU，掃描完畢再進(jìn)行支氣管動(dòng)脈掃描，間隔時(shí)間5 s。將相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸至工作站，通過容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）等方法完成圖像重建，明確責(zé)任血管、供血?jiǎng)用}。全部影像學(xué)檢查工作和圖像資料分析工作均交由放射科相同兩名資深醫(yī)師負(fù)責(zé)。介入栓塞治療方法如下：術(shù)前常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖，術(shù)中使用Seldinger 技術(shù)完成股動(dòng)脈穿刺，結(jié)合CTA 影像資料合理選擇支氣管動(dòng)脈中的可疑責(zé)任血管，確認(rèn)責(zé)任血管后對動(dòng)脈遠(yuǎn)端實(shí)施同軸微導(dǎo)管超洗，再使用彈簧圈、聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒等完成栓塞操作。術(shù)畢復(fù)查栓塞效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)CTA對病變血管征象的檢出符合率。②參照DSA檢查結(jié)果，分析雙期CTA對病變血管數(shù)量的檢出符合率。③分析咯血病變患者的CTA 影像學(xué)表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙期CTA對病變血管征象的檢出符合率

以DAS 檢查結(jié)果為參照，雙期CTA對病變血管征象的檢出情況見表1，其中支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈畸形、肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、支氣管動(dòng)脈的符合率較高，對肺外體循環(huán)動(dòng)脈的檢出符合率稍差，對體肺動(dòng)脈分流的檢出符合率最低。

表1 雙期CTA對病變血管征象的檢出符合率（n）

2.2 雙期CTA 與DSA對病變血管數(shù)量檢出符合率的比較

DSA檢出病變血管數(shù)量176條，CTA檢出病變血管數(shù)量171條，以DSA檢查結(jié)果為參照，CTA對病變血管數(shù)量的檢出符合率為97.16%（171/176），與DSA比較，CTA 的病變血管數(shù)量檢出符合率較高，與DSA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.246，P=0.071）。

2.3 咯血的CTA 影像學(xué)表現(xiàn)

62例咯血患者經(jīng)過雙期CTA檢查后，患者的原發(fā)病表現(xiàn)為包括胸膜病變、肺結(jié)核、肺毀損、肺纖維化；主要的直接征象為肺泡積血，影像學(xué)資料呈以患側(cè)為主的肺部磨玻璃片狀影征象；咯血相關(guān)責(zé)任血管表現(xiàn)為肺外體循環(huán)動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈走行迂曲、增粗、分支增加，向胸膜、肺部病變區(qū)域蔓延，遠(yuǎn)端分布有異常血管網(wǎng)影。雙期CTA 掃描可見體肺動(dòng)脈分流，分支水平較大，伴有肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤征象，能夠清晰顯現(xiàn)肺外體循環(huán)動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈的開口方位、走行等。CTA 圖像能夠清晰顯示支氣管動(dòng)脈、肺外體循環(huán)動(dòng)脈的開口位置、走行方向且邊緣銳利（圖1～4）。

圖1 主動(dòng)脈弓高位開口的支氣管動(dòng)脈

圖2 支氣管動(dòng)脈、肺外體循環(huán)動(dòng)脈的位置、走行方向

圖3 左肺、右肺上下葉可見肺泡積血

圖4 出血源于雙肺病變

3 討論

咯血是一種可危及患者生命安全的常見危重癥，臨床中肺循環(huán)高壓、先天性血管異常導(dǎo)致的肺部出血，或病灶引發(fā)的支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張破裂出血等因素均會(huì)導(dǎo)致咯血情況發(fā)生。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是現(xiàn)階段治療咯血的有效手段[8-9]。由于引起咯血的責(zé)任血管較多，如支氣管動(dòng)脈、肺外體循環(huán)等均會(huì)引發(fā)咯血，因此需在術(shù)前明確責(zé)任血管[10-11]。DSA 作為診斷出血性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管具有較高的準(zhǔn)確性，但會(huì)給機(jī)體造成創(chuàng)傷，操作較為復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，影響了DSA 在醫(yī)院中的應(yīng)用和推廣[12-13]。CTA 作為一種無創(chuàng)檢查手段，可通過CT 掃描技術(shù)完成血管造影，并將獲取到的掃描數(shù)據(jù)傳入計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像處理，立體呈現(xiàn)受檢者的血管三維圖像資料，輔助醫(yī)師全面了解肺部病變情況[14]。

吳晶晶等[15]對57例咯血患者的CTA 圖像資料進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，以DSA 為參照，CTA對病變血管數(shù)量的檢出符合率達(dá)到了92.3%，能夠清晰顯現(xiàn)支氣管動(dòng)脈的解剖特征。本研究結(jié)果顯示，CTA 的病變血管數(shù)量檢出符合率較高，達(dá)到了97.16%，提示CTA檢查在咯血患者責(zé)任血管的檢出方面可為醫(yī)師制訂介入栓塞術(shù)方案提供積極的指導(dǎo)。本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用CTA 可通過顯現(xiàn)病變血管征象的方式輔助醫(yī)師鑒別責(zé)任血管，了解病變血管的實(shí)際情況，其中肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（100.00%）、支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈畸形（100.00%）、支氣管動(dòng)脈的符合率（98.55%）較高，肺外體循環(huán)動(dòng)脈的檢出符合率稍差（72.09%），而體肺動(dòng)脈分流的檢出符合率最低，提示肺動(dòng)脈。分析后可知，應(yīng)用CTA檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈扭曲、擴(kuò)張、支氣管動(dòng)脈瘤等情況，輔助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈開口變異和肺外體循環(huán)動(dòng)脈等。同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)靜脈急性、肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，掌握肺動(dòng)脈源性出血的具體病變情況。此外，CTA 還適用于不同部位的血管成像，在肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈畸形、支氣管動(dòng)脈和責(zé)任血管數(shù)量方面的檢出符合率與金標(biāo)準(zhǔn)DSA檢查結(jié)果相近，吻合度較高，可為醫(yī)師制訂介入栓塞術(shù)方案提供重要參照[16]。結(jié)合本次實(shí)踐內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用雙期CTA檢查具有下述優(yōu)勢：①能夠?qū)Λ@取的掃描圖像進(jìn)行多個(gè)不同水平方向的處理，完成圖像重建，保障圖像質(zhì)量，成像清晰度較高；②能夠較為靈敏地發(fā)現(xiàn)病變血管征象，顯現(xiàn)責(zé)任血管數(shù)量，輔助醫(yī)師定位引起咯血的責(zé)任血管；③操作簡單、快捷，屬于無創(chuàng)性檢查，患者易于接受；④清晰顯現(xiàn)支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈栓塞位置及情況，為咯血介入栓塞治療提供有力參照。

綜上所述，肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈雙期CTA 在咯血介入栓塞治療中可有效檢出責(zé)任血管，可為醫(yī)師掌握病變血管的位置、走行、開口位置、發(fā)現(xiàn)體動(dòng)脈或肺動(dòng)脈源性出血情況提供有力參照，值得臨床應(yīng)用和推廣。