張中寧 何曉宇 王朝強(qiáng) 王 美 周之平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科，福建寧德 355000

肱骨近端骨折是骨科臨床上較為常見(jiàn)的疾病之一，在全身所有骨折中占比為4%～5%，且以60歲以上的老年患者較為多見(jiàn)，其中大部分骨折類型為骨質(zhì)疏松性骨折[1]。近年來(lái)骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防以及治療開(kāi)始逐漸被人們所重視，且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效亦逐漸提升[2]。目前，臨床上用以治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的方式包括保守治療及手術(shù)治療兩種，然而，針對(duì)Neer 骨折分型為二部分及三部分骨折的患者均需實(shí)施手術(shù)治療[3]。鎖定鋼板及交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療肱骨近端骨折技術(shù)，均可獲得一定的效果[4]，本文通過(guò)對(duì)比鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘對(duì)老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院收治的83例老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成髓內(nèi)釘組（41例）與鋼板組（42例）。髓內(nèi)釘組中，男19例，女21例；年齡61～88歲，平均（74.22±3.45）歲；骨折部位：左側(cè)25例，右側(cè)16例；Neer 骨折分型：二部分20例，三部分21例。鋼板組中，男20例，女22例；年齡61～89歲，平均（74.31±3.43）歲；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)16例；Neer 骨折分型：二部分22例，三部分20例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折；②年齡＞60歲；③屬于Neer 骨折分型二、三部分骨折；④入院后1～4 d內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯血管或（和）神經(jīng)損傷者；②嚴(yán)重多發(fā)傷者；③意識(shí)障礙或（和）伴有精神疾病者；④伴有其他臟器疾病者。兩組患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

鋼板組開(kāi)展鎖定鋼板治療，術(shù)前進(jìn)行臂叢麻醉后全身麻醉處理，選擇胸三角入路，充分暴露近端肱骨，對(duì)三角肌實(shí)施剝離處理，保證骨折部位的充分暴露[5]。復(fù)位后采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，在透視條件下明確復(fù)位情況滿意后，將鋼板放置在大結(jié)節(jié)上，以克氏針臨時(shí)固定，透視條件下明確鋼板位置無(wú)誤后，首先擰入鎖定釘進(jìn)行肱骨頭的固定，確認(rèn)復(fù)位后擰入固定螺釘。髓內(nèi)釘組則開(kāi)展交鎖髓內(nèi)釘治療：術(shù)前麻醉方式和鋼板組一致，選擇肩峰前外側(cè)面作一斜切口，于三角肌前、中1/3 相接部位順著肌纖維走形對(duì)三角肌進(jìn)行劈開(kāi)處理。保護(hù)腋神經(jīng)，確保劈開(kāi)三角肌不超過(guò)肩峰遠(yuǎn)端5 cm，隨后沿著纖維切開(kāi)肩袖。擴(kuò)髓過(guò)程中采用全層縫合方式，避免對(duì)肩袖造成不必要損傷。牽拉復(fù)位完成后，于透視條件下將導(dǎo)針插入至適當(dāng)?shù)牟课?，持續(xù)擴(kuò)髓處理，并將髓內(nèi)釘插入骨髓腔，保證釘尾充分埋入肱骨頭關(guān)節(jié)面。隨后通過(guò)外裝設(shè)備自前側(cè)將近端和遠(yuǎn)端鎖定釘擰入。直視條件下對(duì)肩袖進(jìn)行全層縫合修復(fù)，再次確認(rèn)復(fù)位情況及螺釘位置無(wú)誤后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。優(yōu)：復(fù)位滿意，且骨折愈合滿意，肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，上肢功能恢復(fù)，無(wú)疼痛感；良：復(fù)位滿意，且骨折愈合滿意，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上舉＞140°，臂力正常，肩周存在輕微疼痛；可：復(fù)位基本滿意，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上舉＞100°，活動(dòng)時(shí)存在疼痛，臂力基本正常；差：復(fù)位較差，且骨折端成角畸形＞30°，骨折愈合不良，疼痛明顯，肩肘關(guān)節(jié)功能障礙?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、住院時(shí)長(zhǎng)以及骨性愈合時(shí)間[7]。并發(fā)癥包括骨折畸形愈合，肩關(guān)節(jié)疼痛，骨髓炎以及感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較

髓內(nèi)釘組總有效高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組療效的比較[n（%）]

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)以及骨性愈合時(shí)間均短于鋼板組，且術(shù)中失血量少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)中失血量（mL）住院時(shí)長(zhǎng)（d）骨性愈合時(shí)間（d）髓內(nèi)釘組鋼板組t值P值41 42 107.47±8.32 135.73±5.27 18.533 0.000 94.27±9.14 182.44±6.33 51.196 0.000 4.21±1.33 7.24±1.75 8.865 0.000 105.32±13.25*147.15±20.73 10.924 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組術(shù)后骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、骨髓炎、感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

由于老年骨質(zhì)疏松患者的骨骼微結(jié)構(gòu)遭到破壞從而導(dǎo)致骨骼脆性加大，而骨折后患者身體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量均會(huì)下降，因此改善此類患者的康復(fù)效果至關(guān)重要。目前臨床上用以治療肱骨近端骨折的術(shù)式較多，因此選擇合理有效的手術(shù)治療方式存在一定的難度，目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式為切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定及交鎖髓內(nèi)釘固定[7]，上述兩種內(nèi)固定手術(shù)各有千秋。前者更有利于術(shù)者對(duì)患者骨折塊的操作，且穩(wěn)定性較佳，但易引發(fā)畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥，且廣泛的軟組織剝離會(huì)在一定程度上增加肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受限[8]，后者具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)骨折部位固定的穩(wěn)定性可能不如鎖定鋼板。所以針對(duì)老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者的手術(shù)方式選擇仍存在不同觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組總有效率高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示相較于鎖定鋼板而言，交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折治療中的療效更佳。分析原因，交鎖髓內(nèi)釘主要是通過(guò)微創(chuàng)置入，其對(duì)患者軟組織造成的損傷相對(duì)較小，其生物力學(xué)穩(wěn)定性較佳具有一定的抗屈曲及扭轉(zhuǎn)特性[9]，可促進(jìn)骨折部位的牢靠固定，繼而為患者的術(shù)后早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件，同時(shí)可明顯減少關(guān)節(jié)僵直、廢用性骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)粘連等情況的發(fā)生，臨床治療更具優(yōu)勢(shì)[10]。此外，髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間短于鋼板組，且術(shù)中出血量少于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因可能和交鎖髓內(nèi)釘?shù)那锌谙鄬?duì)較小，且采用微創(chuàng)方式置入有關(guān)，不會(huì)對(duì)患者的骨折周?chē)浗M織產(chǎn)生破壞，有助于骨折的愈合[11]。同時(shí)，交鎖髓內(nèi)釘有助于患者獲得更為牢靠的骨折部位固定，從而可有效促進(jìn)患者的早日康復(fù)鍛煉，繼而縮短住院時(shí)間[12]。另外，兩組術(shù)后骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、骨髓炎、感染等各項(xiàng)并發(fā)癥對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果兩種治療術(shù)式的安全性相差無(wú)幾。然而，周啟榮等[13]研究報(bào)道指出：鎖定鋼板組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%，明顯高于髓內(nèi)釘組的4.00%，與本文結(jié)果顯然存在明顯的差異，而導(dǎo)致上述差異發(fā)生的主要原因可能和研究樣本量差異較大及納入觀察對(duì)象的年齡不同有關(guān)。此外，相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]：在對(duì)肱骨近端二部分骨折進(jìn)行治療的過(guò)程中，髓內(nèi)釘于固定骨折方面的效果和鋼板相當(dāng)，且在3年內(nèi)的隨訪中發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率更低。另有一項(xiàng)多中心研究指出[15]：髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療二、三、四部分骨折的患者效果相當(dāng)，且術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但髓內(nèi)釘固定術(shù)引起的醫(yī)源性肩袖損傷需實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡治療的占比更高。由此可見(jiàn)，在今后的研究中應(yīng)盡量增大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，繼而明確兩種治療術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生差異。老年患者隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，患者機(jī)體抵抗力及免疫力隨之下降，加之各項(xiàng)身體機(jī)能的衰退，從而促使術(shù)后恢復(fù)效果不佳[16]，預(yù)后不良。而未實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘治療患者則是無(wú)法獲得該治療術(shù)式的益處，從而不利于預(yù)后轉(zhuǎn)歸。最后，由于本文尚且存在一定的不足之處，如本文僅針對(duì)Neer 骨折分型為二部分及三部分骨折的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，并未對(duì)其他類型患者進(jìn)行研究。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)應(yīng)用于老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療中，有利于促進(jìn)患者骨折早日愈合，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生概率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。