溫 儉 廖 強 黃勇全

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院脊柱外科，江西萍鄉(xiāng) 337055

臨床常采用腰椎后路手術(shù)進行脊柱疾病治療，但術(shù)中需進行俯臥位全麻，且手術(shù)時間長，極易誘發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT），不僅會造成患者運動功能障礙，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)肺栓塞，甚至危及生命[1]?，F(xiàn)階段國外已非常重視術(shù)中對DVT 的預(yù)防，特別是脊柱外科合并DVT 高危因素患者，美國《抗栓與溶栓治療循證指南》ACCP-9 推薦使用間歇性氣壓泵進行預(yù)防，并逐步得到推廣[2]。為了豐富研究成果，本研究以腰椎后路手術(shù)患者為例進行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，選取2018年4月～2019年10月收治的100例腰椎后路手術(shù)患者作為樣本對象，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腰椎間盤突出癥、滑脫、椎管狹窄等原因擬實施腰椎后路手術(shù)，且手術(shù)時間≥90 min；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能異常者；②使用抗凝藥物，會影響檢查結(jié)果者；③存在下肢缺損或有下肢DVT 病史、血管畸形者；④既往凝血功能異常及長時間使用抗凝藥物；⑤術(shù)前下肢靜脈彩超提示有DVT；⑥配合度差者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的100例患者根據(jù)治療意愿分為兩組，每組各50例。對照組中，男29例，女21例；年齡32～75歲，平均（61.5±2.4）歲；其中腰椎間盤突出癥14例，腰椎間盤滑脫20例，腰椎管狹窄16例。研究組中，男30例，女20例；年齡33～75歲，平均（62.8±2.7）歲；其中腰椎間盤突出癥15例，腰椎間盤滑脫21例，腰椎管狹窄14例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組術(shù)中不予以間歇性壓力泵，研究組則給予雙下肢AC550型號間歇式充氣壓力泵（上海伊沐醫(yī)療器械有限公司，國械注進20142215852）預(yù)防DVT：對所用設(shè)備進行檢查，查看是否破損及通暢，接口、電源是否完好。若無異常，將患者下肢與腿套相應(yīng)固定，患者調(diào)整為術(shù)位，檢查壓力泵是否通暢，當(dāng)手術(shù)開始打開電源開關(guān)，調(diào)節(jié)參數(shù)，壓力控制在30～40 mmHg，期間觀察患者皮膚顏色是否紅腫，注意雙下肢末梢血運，若有異常立即停止。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計兩組患者DVT 發(fā)生率。DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈管腔內(nèi)存在低回聲或無回聲；②血管加壓后不發(fā)生變形；③近心端無彩色血流顯像，無法檢測血流信號；④下肢深靜脈急性栓塞與部分新鮮血栓回聲低；⑤血流頻譜不會隨呼吸改變而變化，乏氏反應(yīng)消失或減弱。術(shù)前、術(shù)后第1 天檢測對比兩組患者血常規(guī)、凝血功能。血常規(guī)指標(biāo)包括血小板計數(shù)；凝血功能指標(biāo)包括凝血活酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d 對兩組患者進行床旁下肢靜脈血管彩超檢查，測量髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈血液流速。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后DVT 發(fā)生率的比較

研究組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)小腿肌間靜脈血栓1例，DVT 發(fā)生率2%（1/50）。對照組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)脛后靜脈血栓及腘靜脈血栓各1例，DVT 發(fā)生率4%（2/50）。均采取保守治療，兩周后復(fù)查血栓消失。兩組的DVT 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.344，P=0.558）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血小板、凝血功能的比較

兩組患者術(shù)前的血小板、凝血功能各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后的血小板計數(shù)、D-二聚體高于術(shù)前，纖維蛋白原低于術(shù)前，凝血活酶時間、凝血酶原時間短于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后的血小板計數(shù)、D-二聚體低于對照組，凝血活酶時間、凝血酶原時間長于對照組，纖維蛋白原高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 血小板計數(shù)（×109/L）術(shù)前 術(shù)后凝血活酶時間（s）術(shù)前 術(shù)后纖維蛋白原（g/L）術(shù)前 術(shù)后凝血酶原時間（s）術(shù)前 術(shù)后D-二聚體（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值183.4±15.6 183.9±16.1 0.158 0.438 193.8±21.1*185.9±18.7*1.981 0.025 35.2±2.2 35.8±2.7 1.218 0.113 13.2±1.8*14.4±2.0*3.154 0.001 3.0±0.6 2.9±0.5 0.905 0.184 2.3±0.5*2.7±0.6*3.621 0.000 16.4±1.5 16.8±1.7 1.248 0.108 11.6±1.0*14.5±1.3*12.503 0.000 0.2±0.1 0.2±0.1 0.000 0.500 1.0±0.2*0.7±0.1*9.487 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后下肢靜脈血管血液流速的比較

兩組患者術(shù)前的髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈下肢靜脈血管血液流速比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后的髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈下肢靜脈血管血液流速低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后的髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈下肢靜脈血管血液流速高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

研究認(rèn)為，血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝是形成DVT 的三大因素[3]。腰椎后路手術(shù)出血量多、手術(shù)時間長，術(shù)中往往需要顯露或牽引下腔靜脈、髂總靜脈，容易造成椎旁肌肉、小關(guān)節(jié)、血管內(nèi)膜損傷[4-5]。手術(shù)創(chuàng)傷致血管破損出血后，在機體凝血機制多重作用下血小板會發(fā)生集聚，組織損傷則會增加血小板粘附性而形成血栓[6-7]。術(shù)后腰背部疼痛、麻木等癥狀促使患者長期臥床或不愿活動，再加上脊柱疾病患者多數(shù)合并神經(jīng)損傷，均會導(dǎo)致下肢運動功能減弱或喪失，加大了DVT 形成概率[8]。國外一項研究顯示，骨科大手術(shù)后DVT 發(fā)生率高達39%～74%，由其造成的肺動脈栓塞癥為2%～7%，最常見的臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體的突然腫脹，行走時疼痛感加劇，是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡的重要原因，因此探索一種有效的預(yù)防方案尤為重要[9]。

表2 兩組患者手術(shù)前后下肢靜脈血管血液流速的比較（cm/s，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后下肢靜脈血管血液流速的比較（cm/s，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 髂外靜脈術(shù)前 術(shù)后股總靜脈術(shù)前 術(shù)后股深靜脈術(shù)前 術(shù)后腘靜脈術(shù)前 術(shù)后對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值10.6±1.0 10.8±1.2 0.905 0.184 8.9±1.3*10.3±1.1*5.813 0.000 11.3±1.8 11.5±1.5 0.604 0.274 10.4±1.2*11.0±1.4*2.301 0.012 10.2±1.6 10.4±1.5 0.645 0.260 8.5±1.0*9.8±1.3*5.605 0.000 7.5±1.1 7.7±1.3 0.830 0.204 6.5±0.7*7.3±1.0*4.634 0.000

現(xiàn)階段，DVT 預(yù)防措施多種多樣，物理方法憑借“高安全性、適應(yīng)證廣泛、操作簡單”等優(yōu)勢受到醫(yī)患廣泛認(rèn)可。間歇加壓充氣裝置是臨床常用預(yù)防DVT的物理方法，可通過周期性充氣、排氣使機體產(chǎn)生博動性血流[10-11]。腰椎后路術(shù)中采用間歇性充氣壓力泵時，可將腿套固定于患者腳踝至大腿處，通過壓力泵在腿套中反復(fù)吹氣及在腳踝、小腿及大腿處分別加壓呈波浪形泵血，能夠加快患者下肢深靜脈血液流速，預(yù)防凝血因子因血液流速慢產(chǎn)生集聚而粘附于血管壁，從而有效預(yù)防DVT[12-13]。本研究結(jié)果中，兩組DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與上述分析存在差異。考慮與本研究樣本量較少有關(guān)，尚需更大樣本，甚至多中心的研究，從而更加有力的驗證上述結(jié)論。雷曉麗[14]研究指出，間隙性充氣壓力泵具有增強纖溶活性的作用，可促進血管擴張以達到促血流加速的效果，術(shù)中使用還可避免患者血壓、血脂、血糖大幅度波動，減輕手術(shù)負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示，研究組較對照組手術(shù)前后各項指標(biāo)對比波動更小，與上述這一結(jié)論具有相似性。

本研究結(jié)果顯示，在靜脈血液流速方面，術(shù)后研究組髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈下肢靜脈血管血液流速均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這主要因為：腰椎后路術(shù)中采用間隙性充氣壓力泵通過袖帶充氣可產(chǎn)生循環(huán)壓力作用于下肢血液循環(huán)，加快下肢回心血流速度；另外節(jié)律性充氣、放氣可避免術(shù)中患者下肢一直處于受壓狀態(tài)，從而保護血管彈性，在腿部肌肉規(guī)律收縮下能夠加強下肢深靜脈血液流動，避免血液瘀滯產(chǎn)生血栓。凝血功能指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者各項凝血功能比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與徐建杰等[15]研究結(jié)果相一致。正常血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，當(dāng)發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷后血小板將會粘附于損傷血管內(nèi)膜并釋放生物活性物質(zhì)，促進血栓形成。而間隙性充氣壓力泵的應(yīng)用則能夠有效解決這一問題，產(chǎn)生的搏動性血流會影響機體凝血機制，防止血液集聚，降低高凝狀態(tài)。

綜上所述，腰椎后路手術(shù)中運用間歇性壓力泵可顯著降低患者術(shù)后高凝狀態(tài)，防止血液集聚，值得臨床推廣應(yīng)用。