孫亭立 淦 勤 劉合春

江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西九江 332000

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stones，IHS）屬于原發(fā)性膽管結(jié)石的一種類型，在臨床較為常見。IHS可以單獨存在，亦可與肝外膽管結(jié)石并存。IHS 的發(fā)病原因與膽道細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留等眾多因素有關(guān)，其可能會引發(fā)嚴重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因之一。肝部分切除術(shù)（partial hepatectomy，PH）作為一種簡單、操作性強的外科手術(shù)療法，不僅能夠有效清除病灶，且具有結(jié)石清除率高、能有效解除梗阻等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床IHS 的治療中[1]。然而，由于PH 所造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，易在術(shù)后引發(fā)多種并發(fā)癥，相關(guān)研究表明，PH 治療IHS 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為28%，對患者的預(yù)后造成不利影響[2-4]。因此，明確IHS患者行PH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素對于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后至關(guān)重要?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鼋魇【沤械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的50例行PH 治療的IHS患者的臨床資料，旨在探討IHS患者行PH術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2019年3月江西省九江市第一人民醫(yī)院收治的50例行PH 治療的IHS患者的臨床資料，其中男31例，女19例；年齡27～64歲，平均（45.27±7.58）歲；左側(cè)IHS 32例，右側(cè)IHS 9例，雙側(cè)IHS 9例；結(jié)石類型：區(qū)域型29例，彌漫型13例，局限型8例；結(jié)石大?。?4.47±3.13）mm。根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況將其分為并發(fā)癥組（17例）和無并發(fā)癥組（33例）。納入標準：①所有患者均經(jīng)B超、CT 等影像學(xué)檢查，確診為IHS；②年齡20～70歲；③患者均完成相關(guān)檢查，臨床資料完整；④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。排除標準：①單純肝外膽管結(jié)石、單純性膽囊結(jié)石或合并急性重癥膽管炎者；②合并血液性疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；③合并嚴重心腦血管疾病者；④合并嚴重腎、肺等重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

所有患者均行PH 治療，輔以膽道探查術(shù)，必要時行膽腸吻合術(shù)等手段，配合電子膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管結(jié)石并取凈，術(shù)后常規(guī)置T 管引流。

1.3 觀察指標及評價標準

收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石類型、IHS 部位、手術(shù)時間、既往膽道手術(shù)史、肝切除范圍、術(shù)中肝門阻斷次數(shù)、術(shù)前及術(shù)后是否加強肺功能鍛煉等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)危險因素采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34%，其中切口感染6例（12%），胸腔積液3例（6%），腹腔感染2例（4%），膽瘺2例（4%），消化道出血2例（4%），膽道出血2例（4%）。

2.2 影響IHS患者PH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，并發(fā)癥組患者與無并發(fā)癥組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石類型、IHS 部位及術(shù)中肝門阻斷次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)癥組患者與無并發(fā)癥組患者的手術(shù)時間、既往膽道手術(shù)史、肝切除范圍和術(shù)前及術(shù)后是否加強肺功能鍛煉比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 影響IHS患者PH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析（n）

2.2 影響IHS患者PH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將IHS患者PH術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時間≥300 min、有既往膽道手術(shù)史、術(shù)前及術(shù)后未加強肺功能鍛煉是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）（表2～3）。

表2 自變量和因變量賦值說明

表3 影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

盡管IHS是一個良性疾病，但由于其易并發(fā)膽管炎、梗阻性黃疸等多種疾病，加之反復(fù)發(fā)作的膽管炎可能會導(dǎo)致肝實質(zhì)受損[5-6]。臨床研究表明，PH可以同時切除結(jié)石及狹窄的膽管，降低肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率，故在臨床治療上多采用PH 進行解除膽道梗阻并將結(jié)石取出[7]。近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，IHS患者PH術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率已大幅下降，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)仍易引起胸腔積液甚至肺部感染、上消化道以及腹腔出血等，不僅延長其住院時間，還不利于患者的術(shù)后康復(fù)[8-10]。本研究結(jié)果顯示，50例接受PH 治療的IHS患者，有17例（34%）患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要以切口感染、胸腔積液、腹腔感染、膽瘺、消化道出血及膽道出血為主，與國內(nèi)外學(xué)者的報道類似[11-12]。

近年來，如何避免IHS患者PH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[13]。多數(shù)學(xué)者認為，IHS患者PH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者既往膽道術(shù)史、術(shù)中出血量以及手術(shù)時間等眾多因素相關(guān)[14-16]。本研究對接受PH 的50例IHS患者的臨床資料進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，手術(shù)時間≥300 min 和既往存在膽道手術(shù)史的患者，其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率更高，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，二者均是影響IHS患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），這與羅東等[15]的研究結(jié)果類似。手術(shù)時間長短是影響術(shù)后并發(fā)癥的常見因素，在行PH 的過程中，所耗費的手術(shù)時間越長，術(shù)中創(chuàng)面暴露的時間則越長，更容易使細菌、病毒等沿著手術(shù)創(chuàng)口進入到患者體內(nèi)，進而誘發(fā)腹腔、肺部等感染。同時，手術(shù)時間增加往往提示麻醉藥物使用劑量的增多，亦會增加患者機體的損傷，故而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險大大提升。而對于既往存在膽道手術(shù)史的患者而言，由于其膽道血供曾經(jīng)發(fā)生過破壞，加之膽管炎的反復(fù)發(fā)作，會造成膽管壁增厚，不僅手術(shù)難度增大，手術(shù)時間延長，同時膽道的愈合速度較慢，因而易導(dǎo)致膽漏的發(fā)生。

對于非開胸手術(shù)患者，其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，這可能與患者術(shù)后長期臥位、呼吸變淺及膈肌功能障礙等眾多因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后未加強肺功能鍛煉的患者，其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率更高，且以肺部相關(guān)并發(fā)癥為主；Logistic回歸分析結(jié)果進一步表明，術(shù)前及術(shù)后未加強肺功能鍛煉亦是影響IHS患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。推測上述結(jié)果的原因可能是：患者經(jīng)PH術(shù)治療后，受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，其肺活量會出現(xiàn)不同程度的減弱，若未及時加強肺功能鍛煉，易產(chǎn)生肺部相關(guān)并發(fā)癥，而通過術(shù)后肺功能鍛煉，能夠強化患者的呼吸肌，增加通氣量，改善肺通氣功能，因而降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，PH 治療IHS患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生易受到手術(shù)時間、既往膽道手術(shù)史、術(shù)前及術(shù)后是否加強肺功能鍛煉的影響，為提高患者預(yù)后情況，建議術(shù)前應(yīng)對此類患者仔細評估，對于既往有膽道手術(shù)史的患者應(yīng)進行充分的術(shù)前準備，提高手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時間，且應(yīng)注重手術(shù)前后肺功能的鍛煉，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。