黃陳銘 周希漢 黃瑞宏 李文生 肖連福 林進(jìn)平

福建省三明市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建永安 366000

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率均很高的一種疾病，根據(jù)出血部位、出血量的不同，其治療方式也不同[1]。目前，對(duì)于幕上出血量＞30 mL 的高血壓腦出血，大部分學(xué)者認(rèn)同應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療；但幕上出血量在20～30 mL 的臨界量腦出血是否應(yīng)積極手術(shù)治療仍無明確定論；如果腦內(nèi)血腫部位較深，特別是位于腦重要結(jié)構(gòu)處的腦出血，更容易造成嚴(yán)重后果，預(yù)后也較差[1]。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)因創(chuàng)傷較大，很少被應(yīng)用于幕上臨界量高血壓腦出血的治療[2]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，被廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血，特別是對(duì)腦深部重要部位的血腫；尤其是在組織擴(kuò)張器輔助下術(shù)中為內(nèi)鏡提供了更佳的手術(shù)通道，更好地暴露手術(shù)區(qū)域，在降低術(shù)中腦組織損傷的同時(shí)達(dá)到了理想的手術(shù)效果[3-4]。本研究通過比較組織擴(kuò)張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡與藥物保守治療幕上臨界量高血壓腦出血的臨床效果，旨在為幕上臨界量高血壓腦出血的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析三明市第二醫(yī)院2016年1月～2019年6月收治的45例幕上臨界量高血壓腦出血患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為研究組（22例）與對(duì)照組（23例）。研究組中，男15例，女7例；年齡45～75歲，平均（55.5±2.61）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分（入院時(shí)）為7～13分，平均（8.77±1.48）分；類型：基底節(jié)區(qū)血腫14例，丘腦出血并破入腦室5例，顳葉血腫3例；發(fā)病時(shí)間2～10 h，平均（4.57±1.25）h。對(duì)照組中，男14例，女9例；年齡48～78歲，平均（56.5±3.53）歲；GCS評(píng)分（入院時(shí)）為6～13分，平均（8.43±1.67）分；發(fā)病時(shí)間2～11 h，平均（4.61±1.28）h；類型：基底節(jié)區(qū)血腫15例，丘腦出血并破入腦室6例，顳葉血腫2例。兩組的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、GCS評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有明確高血壓病史，頭顱CT檢查為幕上腦出血；②經(jīng)3D-Slicer 軟件計(jì)算評(píng)估患者幕上腦內(nèi)血腫為20～30 mL；③病歷齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腫瘤卒中或使用抗凝藥物等引起的非高血壓腦出血；②20 mL＜幕上腦內(nèi)血腫出血量評(píng)估＜30 mL；③合并嚴(yán)重器官功能衰竭及GCS評(píng)分（入院時(shí)）≤6 分的患者；④手術(shù)禁忌證[1]。出院標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)情況及生命征穩(wěn)定；②頭部切口Ⅰ/甲愈合；③頭顱CT 復(fù)查顱內(nèi)血腫吸收；④并發(fā)癥治愈，處于康復(fù)期。本研究經(jīng)三明市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議批復(fù)并同意。

1.2 方法

研究組使用組織擴(kuò)張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者入院后均行急診手術(shù)治療，使用組織擴(kuò)張器（常州威克醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1708118-194）輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，將頭顱CT影像結(jié)果導(dǎo)入3D-Slicer 軟件計(jì)算腦內(nèi)血腫量并根據(jù)血腫部位避開重要功能區(qū)，選擇手術(shù)入路及進(jìn)深；丘腦基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊中后部的腦出血一般采用經(jīng)顳部入路，內(nèi)囊前肢及尾狀核頭端為主的腦出血可經(jīng)額部入路；于入路處做4～5 cm 橫行或縱行切口；撐開切口，做約3 cm×3 cm 小骨瓣，十字切開硬腦膜，緩慢置入腦組織擴(kuò)張器針芯，到達(dá)設(shè)定進(jìn)深后，拔出針芯抽出血水后，取腦組織擴(kuò)張器沿導(dǎo)芯置入固定后，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫并止血，清除完成后予以止血紗貼敷并緩慢退出；退出過程中通過腦組織擴(kuò)張器透明管壁觀察周邊情況，注意及時(shí)止血；修補(bǔ)縫合硬腦膜，回復(fù)骨瓣，逐層縫合切口。術(shù)后行嚴(yán)格控制血壓，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、脫水等常規(guī)對(duì)癥治療。

對(duì)照組應(yīng)用藥物保守治療，患者入院后予以20%甘露醇125 mL（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：119120801）靜脈滴注，靜脈注射每6小時(shí)1次，使用10 d后根據(jù)頭顱CT 復(fù)查情況調(diào)整甘露醇用量；同樣根據(jù)病情予以止血、嚴(yán)格控制血壓、預(yù)防感染、改善循環(huán)等常規(guī)對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前及治療后第3、7、14天的GCS評(píng)分情況，記錄兩組的住院時(shí)間、治療期間并發(fā)癥發(fā)生率以及治療后3、6個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）情況。

1.3.1 GCS評(píng)分 分值范圍為3～15 分。①睜眼：自發(fā)睜眼為4分，語言吩咐睜眼為3分，疼痛刺激睜眼為2分，無睜眼為1分；②語言：正常交談為5分，言語錯(cuò)亂為4分，只能說出（不適當(dāng)）單詞為3分，只能發(fā)音為2分，無發(fā)音為1分；③運(yùn)動(dòng)：按吩咐動(dòng)作為6分，對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)為5分，對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)為4分，異常屈曲（去皮層狀態(tài)）為3分，異常伸展（去腦狀態(tài)）為2 分[1]。

1.3.2 GOS評(píng)分 包括1～5級(jí)。①1級(jí)：1分，死亡；②2級(jí)：2分，僅有最小反應(yīng)（如植物生存狀態(tài)）；③3級(jí)：3分，基本生活需要照顧；④4級(jí)：4分，基本可獨(dú)立生活；⑤5級(jí)：5分，可正常生活[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較行Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評(píng)分的比較

兩組治療后第3、7、14天的GCS評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）；研究組治療后第3、7、14天的GCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 治療前 治療后第3 天治療后第7 天治療后第14天對(duì)照組研究組t值P值23 22 8.43±1.67 8.77±1.48 0.717 0.477 8.83±1.61*10.18±2.15*2.398 0.021 9.00±2.24*10.95±2.19*2.959 0.005 10.26±1.94*11.82±2.02*2.644 0.011

2.2 兩組住院時(shí)間的比較

研究組的住院時(shí)間為（24.27±5.824）d，短于對(duì)照組的（28.91±6.748）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.464，P=0.018）。

2.3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組的肺部感染、泌尿系感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的上消化道出血、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組治療后3、6個(gè)月GOS評(píng)分分級(jí)情況的比較

兩組治療后6個(gè)月的GOS評(píng)分分級(jí)情況優(yōu)于治療后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組治療后3、6個(gè)月的GOS評(píng)分分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組的治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月GOS評(píng)分分級(jí)情況的比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血引發(fā)的腦組織損害分為原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害，前者主要是腦組織受到血腫占位效應(yīng)壓迫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙，甚至出現(xiàn)腦疝，威脅生命[5-6]；后者主要是腦細(xì)胞受到損傷釋放的有害物質(zhì)及炎癥細(xì)胞導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷[7]。因此，治療的目的在于腦內(nèi)血腫的及時(shí)清除，減少顱內(nèi)壓，降低血腫占位效應(yīng)對(duì)腦組織的影響，減輕繼發(fā)性損害[8-9]。外科手術(shù)能有效清除腦內(nèi)血腫、減輕血腫占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)[10-12]；但傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)對(duì)腦組織損傷較大，而單純鉆孔引流可能因引流不徹底長(zhǎng)期留置沖洗容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染等[13-14]。

腦組織擴(kuò)張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血不僅可以在術(shù)中降低腦組織損傷，減少手術(shù)時(shí)間，且可以深達(dá)病灶，通過神經(jīng)內(nèi)鏡直視下操作，血腫清除率較高，術(shù)后再出血率降低；其對(duì)患者損傷小，切口小，手術(shù)時(shí)間短；為高血壓腦出血患者提供了新的治療手段[13-18]。幕上臨界量腦出血因血腫體積較小，多數(shù)位置較深，對(duì)于手術(shù)入路的精確定位要求更高；3DSlicer 軟件的應(yīng)用更有利于治療的微創(chuàng)化、定位精準(zhǔn)化，減少了術(shù)中損傷[19]。

兩組患者治療后的GCS評(píng)分較治療前明顯改善，但研究組經(jīng)過積極手術(shù)治療后，不僅使患者的GCS評(píng)分改善情況明顯高于對(duì)照組，而且縮短了住院時(shí)間；研究組術(shù)后意識(shí)障礙的明顯改善增加了患者的治療配合度，降低了肺部感染、尿路感染的發(fā)生率，但兩組的上消化道出血、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上消化道出血考慮是因?yàn)楦哐獕耗X出血發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)[20]；下肢深靜脈血栓發(fā)生考慮長(zhǎng)期臥床及患側(cè)肢體肌力及肌張力下降，自主活動(dòng)少，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變所致，因此需要加強(qiáng)高血壓腦出血患者臨床護(hù)理，降低治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率[21]。本研究中，兩組治療后6個(gè)月的GOS評(píng)分分級(jí)情況優(yōu)于治療后3個(gè)月，其中研究組治療后3、6個(gè)月的GOS評(píng)分分級(jí)情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示組織擴(kuò)張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療患者預(yù)后優(yōu)于藥物保守治療，主要與早期及時(shí)有效清除腦內(nèi)血腫，減輕繼發(fā)性腦損害及手術(shù)的微創(chuàng)有關(guān)[22]。

綜上所述，組織擴(kuò)張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療幕上臨界量高血壓腦出血患者具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)點(diǎn)，能明顯提高治療期間的GCS評(píng)分情況，縮短住院時(shí)間，降低治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)后優(yōu)于藥物保

守治療。但本研究存在樣本數(shù)偏少的缺點(diǎn)，有待于以后大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步觀察。