柯小云 何勝男 劉宗幗 吳巧珍 童金英 林 祺 劉 江

江西省鷹潭市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西鷹潭 335000

急性肺栓塞是臨床較為常見的心血管疾病，對(duì)人類的健康造成嚴(yán)重威脅。且急性肺栓塞與下肢深靜脈血栓為同一疾病的不同表現(xiàn)，在急性肺栓塞患者中，栓子來自下肢深靜脈的患者占79%，而下肢深靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的概率為50%左右，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1-2]。早期進(jìn)行溶栓治療可有效溶解部分或全部栓子，改善患者的臨床癥狀，降低急性肺栓塞患者的病死率，改善患者的預(yù)后。但不同的給藥途徑在治療急性肺栓塞伴下肢深靜脈血栓中也存在一定的差異，目前臨床尚缺乏規(guī)范系統(tǒng)的治療方法，且多以藥物溶栓治療為主[3-4]?；诖?，本研究回顧性分析于江西省鷹潭市人民醫(yī)院行溶栓治療的35例急性肺栓塞伴下肢深靜脈血栓患者的臨床資料，探討經(jīng)下肢深靜脈溶栓治療急性肺栓塞伴下肢深靜脈血栓的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2019年12月于江西省鷹潭市人民醫(yī)院行溶栓治療的35例急性肺栓塞伴下肢深靜脈血栓患者的臨床資料，根據(jù)不同的給藥途徑將其分為A組（10例）、B組（15例）與C組（10例）。A組中，男7例，女3例；年齡38～46歲，平均（42.23±2.48）歲。B組中，男9例，女6例；年齡35～48歲，平均（42.46±2.74）歲。C組中，男6例，女4例；年齡36～45歲，平均（42.23±2.48）歲。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)（2015）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患活動(dòng)性出血者；②3個(gè)月內(nèi)患缺血性卒中者；③患出血性腦卒中者；④有出血傾向者；⑤患結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病者；⑥近期頭部損傷者。本研究經(jīng)江西省鷹潭市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者取仰臥位，抬高患肢，遵醫(yī)囑給予尿激酶（北京賽升藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H11021259；生產(chǎn)批號(hào)：20120305），并根據(jù)患者的自身情況給予對(duì)癥治療。A組患者經(jīng)患肢淺靜脈途徑：尿激酶20 000 U/kg+生理鹽水250 mL 持續(xù)靜脈滴注2 h，所有藥物均經(jīng)患肢外周靜脈給藥。B組患者經(jīng)患肢深靜脈途徑：尿激酶200 000 U+生理鹽水50 mL，速度6～8 mL/h，q8 h，經(jīng)患肢靜脈使用微量泵泵入，并于泵入時(shí)在患肢穿刺點(diǎn)上10 cm處采用7 cm 寬彈力繃帶加壓包扎，將淺靜脈回流阻斷，每小時(shí)松開1次。C組患者經(jīng)肺動(dòng)脈途徑：生理鹽水50 mL+尿激酶200 000 U，速度6～8 mL/h，生理鹽水50 mL+肝素（河北凱威制藥有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20153264；生產(chǎn)批號(hào)：20111203）12 500 U，速度2 mL/h，經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)泵入4～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者的體征、癥狀消退情況及出血發(fā)生率。①體征：治療前及治療7 d后，采用電子血壓計(jì)測定血壓、心率，采用氧分壓測定儀測定氧分壓。②癥狀消退情況：包括下肢深靜脈血栓消失、腫脹消退、患肢皮膚溫度正常、患肢顏色正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后體征的比較

術(shù)前三組患者的收縮壓、舒張壓、心率、氧分壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后三組患者的舒張壓、心率低于術(shù)前，收縮壓、氧分壓高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后B組患者的舒張壓、收縮壓均高于A組，心率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者的舒張壓、收縮壓均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后三組患者的氧分壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 三組患者癥狀消退情況及出血發(fā)生率的比較

B組患者的患肢皮膚溫度正常、患肢顏色正常率低于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者的下肢深靜脈血栓消失、腫脹消退率及出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 三組患者手術(shù)前后體征的比較（±s）

表1 三組患者手術(shù)前后體征的比較（±s）

與同組術(shù)前比較，P＜0.05；與A組術(shù)后比較，P＜0.05；與B組術(shù)后比較，bP＜0.05

組別 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）氧分壓（mmHg）A組（n=10）術(shù)前術(shù)后B組（n=15）術(shù)前術(shù)后C組（n=10）術(shù)前術(shù)后108.79±5.27 110.78±5.36*73.01±5.68 60.78±4.36*93.85±3.62 82.53±3.42*72.73±8.89 96.68±2.47*109.63±5.31 120.68±7.35*a 72.28±4.81 65.68±4.35*a 92.73±3.51 69.54±3.38*a 71.72±9.61 98.53±2.45*F 術(shù)前三組比較值P 術(shù)前三組比較值F 術(shù)后三組比較值P 術(shù)后三組比較值109.59±5.35 135.87±6.42*ab 0.080 0.923 37.032 0.000 73.24±4.93 70.78±4.36*ab 0.134 0.875 13.180 0.000 93.13±3.49 69.85±3.12*a 0.302 0.741 53.646 0.000 72.29±9.79 98.89±2.96*0.004 0.996 2.144 0.134*a

表2 三組患者癥狀消退情況及出血發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

肺栓塞起病較急、進(jìn)展較快，且具有較高的病死率，急性肺栓塞患者臨床多伴有胸悶、氣促、胸痛，如大面積肺栓塞患者有呼吸困難、低血壓等癥狀，且血液在下肢深靜脈內(nèi)無法正常凝結(jié)，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成[6-7]。關(guān)于肺栓塞伴下肢深靜脈血栓的治療一直是臨床治療的難點(diǎn)，尚缺乏規(guī)范系統(tǒng)的治療方案[8]。臨床治療肺栓塞伴下肢深靜脈血栓以改善患者臨床癥狀、阻止血栓擴(kuò)展、促進(jìn)血液消融及避免并發(fā)癥發(fā)生為主[9]。溶栓是臨床治療肺栓塞伴下肢深靜脈血栓的主要方式，但大量采用溶栓藥物會(huì)出現(xiàn)大出血，在一定程度上限制其臨床應(yīng)用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后三組患者的舒張壓、心率低于術(shù)前，收縮壓、氧分壓高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后B組患者的舒張壓、收縮壓均高于A組，心率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者的舒張壓、收縮壓均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者的患肢皮膚溫度正常、患肢顏色正常率低于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者的下肢深靜脈血栓消失、腫脹消退率及出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示經(jīng)患肢深靜脈溶栓的臨床效果高于經(jīng)患肢淺靜脈溶栓，可為肺動(dòng)脈栓塞患者提供更為有效的治療。在患肢靜脈穿刺點(diǎn)上10 cm處采用7 cm 寬彈力繃帶加壓包扎淺靜脈，將淺靜脈回流阻斷，促進(jìn)淺靜脈血液及藥液通過穿支靜脈流向深靜脈，使溶栓藥物尿激酶在深靜脈內(nèi)血流速度和量增加（35 mL/min）。尿激酶與纖維蛋白的親和力較強(qiáng)，可滲入血栓內(nèi)部，將纖維蛋白溶原酶轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，可水解血栓，恢復(fù)血液灌注。經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓可將部分或全部血栓直接溶解，恢復(fù)肺部組織灌注，減少肺動(dòng)脈的阻滯，降低非動(dòng)脈壓力，改善右心室功能，進(jìn)而改善患者的臨床癥狀，故經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓是臨床治療急性肺栓塞伴下肢深靜脈血栓的主要方式[12-13]。經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓藥物可直接與血栓接觸，將溶栓效果提升，有效緩解患者的臨床癥狀，并同時(shí)減少藥物用量，使進(jìn)入循環(huán)游離藥物量減少，進(jìn)而減少出血并發(fā)癥的發(fā)生[14]。而經(jīng)患肢深靜脈溶栓可溶解大部分栓子，并可有效保護(hù)患者的靜脈瓣功能，減少血栓后遺癥及出血的發(fā)生，較患肢淺靜脈溶栓具有一定的優(yōu)勢。本研究與張青云等[15]的結(jié)論相似，經(jīng)患肢深靜脈溶栓可迅速消融血栓，改善患者臨床癥狀，安全性較高。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)增加樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論的可靠性。

綜上所述，經(jīng)患肢深靜脈溶栓治療急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的臨床效果優(yōu)于經(jīng)患肢淺靜脈溶栓，可促進(jìn)下肢深靜脈血栓消失及腫脹消退，值得臨床推廣應(yīng)用。